一线雄激素受体通路抑制剂治疗初诊转移性去势敏感性前列腺癌的生存获益研究

本研究针对初诊转移性去势敏感性前列腺癌(mCSPC)患者，探索了雄激素受体通路抑制剂(ARPI)联合雄激素剥夺疗法(ADT)的临床价值。通过回顾性分析384例美国退伍军人患者数据，发现ADT+ARPI方案较传统ADT单药显著提高总生存期(OS)(HR=0.61)、延缓进展至去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)(HR=0.46)，并显著改善PSA应答率。该研究为ARPI在真实世界中的疗效提供了重要循证依据，支持临床实践中的治疗强化策略。

　　

前列腺癌作为男性最常见的恶性肿瘤之一，约5-10%患者在初诊时即出现转移，这类被称为"初诊转移性去势敏感性前列腺癌(de novo mCSPC)"的患者往往预后较差。尽管雄激素剥夺疗法(ADT)自1940年代就成为标准治疗，但患者中位生存期仅约3年，绝大多数会进展为更难治的去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)。近年来，虽然临床试验证实雄激素受体通路抑制剂(ARPI)如阿比特龙、恩扎鲁胺等联合ADT可显著改善预后，但真实世界中治疗强化(TI)的应用率仍不足三分之一，且缺乏美国人群的疗效验证数据。

为解决这一临床实践与循证医学间的差距，美国杜克大学医学中心(Duke University Medical Center)与退伍军人健康管理局(Veterans Health Administration)合作开展了一项大规模回顾性研究。研究人员分析了2018-2020年间384例确诊de novo mCSPC的退伍军人患者数据，比较ADT单药、ADT联合第一代非甾体抗雄药(NSAA)和ADT联合ARPI三组方案的疗效差异。研究结果发表在《Prostate Cancer and Prostatic Diseases》上，证实ADT+ARPI方案较传统治疗可显著延长患者生存期并延缓疾病进展。

研究采用电子病历系统回顾性数据收集方法，通过退伍军人事务信息计算基础设施(VINCI)获取患者诊疗信息。关键技术包括：1)基于预定义配额的分层抽样确保种族平衡；2)逆概率处理加权(IPTW)法校正基线差异；3)通过PSA下降幅度(≥50%、≥90%、<0.2 ng/mL等阈值)评估生化应答；4)采用Cox比例风险模型分析总生存期(OS)和至mCRPC进展时间。所有患者均经病历复核确认诊断，中位随访时间达34.8-38.1个月。

患者特征与治疗模式
研究纳入的384例患者中，ADT单药组163例，ADT+NSAA组101例，ADT+ARPI组120例。值得注意的是，ADT+ARPI组患者更具侵袭性特征：基线PSA中位数更高(162.7 vs 121.6 ng/mL)、Gleason评分9-10分比例更高(66% vs 57%)、高负荷疾病占比更高(67% vs 50%)，但年龄更轻(70.6 vs 76.4岁)且合并症更少。这反映了临床实践中医生更倾向对高危患者采用强化治疗。

生存获益分析

经IPTW校正后，ADT+ARPI组中位OS达49.0个月，显著优于ADT单药组的30.1个月(HR=0.61，95%CI 0.43-0.87)。而ADT+NSAA组与ADT单药组无显著差异(HR=1.09)。这一结果与关键III期试验(STAMPEDE、LATITUDE等)的HR值高度吻合，首次在真实世界验证了ARPI的生存优势。

疾病进展延缓

ADT+ARPI组仅40%患者进展至mCRPC，显著低于ADT单药组的55%。IPTW分析显示ARPI使进展风险降低54%(HR=0.46)，中位进展时间未达到，而ADT单药组仅14.6个月。这种延缓效应与ARCHES试验中恩扎鲁胺的结果(HR=0.28)趋势一致。

PSA深度应答

尽管基线PSA更高，ADT+ARPI组PSA下降≥90%的患者比例达93%，显著高于ADT单药组的75%。更值得注意的是，达到PSA<0.2 ng/mL这一深度应答标准的比例在ARPI组为57%，是ADT单药组(17%)的3.2倍(IRR=3.20)。这种强效的生化控制可能解释了其生存优势。

后续治疗模式
研究还发现，ADT+ARPI不仅是首选一线方案，也是最常见的二线mCSPC治疗(占45例转换治疗患者的42%)和一线mCRPC治疗选择。这反映了ARPI在整个疾病谱系中的核心地位，但也提示部分患者可能因经济等因素延迟使用ARPI。

这项研究通过严谨的真实世界数据，证实了ADT+ARPI方案在de novo mCSPC患者中的三重优势：延长生存、延缓进展、提高生化应答。特别值得注意的是，这些获益是在更具侵袭性特征的患者群体中实现的，且与临床试验结果高度一致，为指南推荐提供了强有力的实践支持。研究同时揭示了当前临床实践中的两个关键问题：一是NSAA的附加价值有限，应与ARPI明确区分；二是尽管证据充分，ARPI的使用仍存在延迟现象。这些发现提示需要通过决策支持工具等干预措施，促进ARPI在适宜患者中的及时应用，从而改善mCSPC的整体预后。