美国退伍军人健康管理局LGBTQ+退伍军人照护协调员计划对改善医疗公平性的实践探索与评估

针对LGBTQ+退伍军人面临的健康差异问题，美国退伍军人健康管理局(VHA)通过建立全国性LGBTQ+退伍军人照护协调员计划(VCC Program)，评估该计划实施中的障碍与促进因素。研究发现协调员虽高度投入但面临系统支持不足等问题，为医疗系统推动边缘群体健康公平提供了政策实施范例。

　　

在美国退伍军人群体中，性少数群体(LGBTQ+)成员长期面临独特的健康挑战。研究表明，这些退伍军人不仅在军队服役期间经历更高的歧视风险，退役后仍持续遭遇医疗系统中的隐性偏见，导致其心理健康问题发生率比普通退伍军人高出20%-30%，激素治疗等特定医疗需求也常被忽视。这种系统性健康差异引起了美国退伍军人健康管理局(Veterans Health Administration, VHA)的高度重视——作为全美最大的LGBTQ+医疗服务提供者，VHA每年为超过100万性少数退伍军人提供医疗服务。

为打破这一困境，VHA在2012年创立了国家LGBTQ+健康计划，并于2016年进一步推出创新性的"退伍军人照护协调员计划"(Veteran Care Coordinator Program, VCC Program)。该计划要求每个VA医疗中心至少配备一名兼职协调员，负责营造包容性医疗环境、建立支持网络、提供专业培训等四大核心任务。但这一覆盖全国170余家医疗机构的庞大计划实施效果如何？存在哪些系统瓶颈？美国VA健康服务研究与发展中心的研究团队在《SSM - Health Systems》发表了首份全面评估报告。

研究人员采用解释性序贯混合方法设计，基于实施研究综合框架(CFIR)结合健康公平维度，对172名协调员和15名区域主管开展问卷调查，并对50名参与者进行深度访谈。定量数据通过描述性统计分析，定性数据采用模板分析法编码，最终通过矩阵整合形成完整评估。

研究结果揭示多重矛盾现象：

1. 人员特征：72%协调员自我认同为LGBTQ+成员，38%为社工背景，67%为顺性别女性。尽管56%任职超2年展现稳定性，但49%反映政策规定的最低工作时间(每周4-8小时)未落实。
2. 系统障碍：COVID-19影响(44%)、资金短缺(39%)和时间冲突(33%)构成三大障碍。质性数据更凸显协调员"从未见过本应直接汇报的医疗中心主任"等系统脱节现象。
3. 文化挑战：33%协调员对培训员工处理跨性别者假体使用缺乏信心，更有参与者目睹退伍患者对LGBTQ+同伴的公开辱骂。
4. 关键促进因素：领导支持使部分协调员能建立委员会、升起彩虹旗；全国性资源库和区域同伴支持网络显著提升工作效能。

这项研究首次证实，即便在政策强制要求下，医疗系统的结构性变革仍面临深层阻力。协调员们虽展现出"这份工作就是我加入VHA的全部理由"的热情，但系统支持不足导致其陷入"既要完成临床主业，又要推动变革"的角色冲突。研究建议将协调员职位转为专职、加强领导层问责、开发标准化培训工具等具体改进措施，为全球医疗系统实施性少数群体健康公平政策提供了宝贵参考。特别值得注意的是，该研究揭示的组织支持与项目成效的正相关关系，验证了Yu等学者提出的"系统性变革需要自上而下推动"理论，对公共卫生政策实施具有普遍启示意义。