综述：急性脑炎综合征的最新研究进展与挑战：发病机制和干预方法的更新

这篇综述系统梳理了急性脑炎综合征（AES）的流行病学特征、病原谱变迁（如日本脑炎病毒JEV、单纯疱疹病毒HSV-1、登革病毒DV等）、病理机制（血脑屏障破坏、细胞因子风暴等）及治疗策略（抗病毒药物、免疫调节剂），特别强调非JEV病原体（如恙虫病立克次体）的崛起和70%不明病因病例的诊疗挑战。

　　

引言

急性脑炎综合征（AES）是以发热伴意识障碍为特征的神经系统急症，可由病毒（如JEV、HSV）、细菌（如恙虫病立克次体）或毒素（如荔枝毒素MCPG）引发。全球每年报告超6.34例/10万人，儿童发病率高达10.5/10万，死亡率达20-30%。尽管JEV疫苗推广降低了相关病例，但非JEV病原体导致的AES占比逐年上升，约40-70%病例病因未明。

病理生理学

AES的核心病理改变是脑实质炎症和水肿。病毒通过"特洛伊木马"机制（感染单核细胞穿透血脑屏障）或直接破坏紧密连接蛋白（如闭锁蛋白occludin）侵入中枢神经系统。JEV感染后，小胶质细胞释放IL-1β、TNF-α等促炎因子，导致神经元凋亡；HSV-1则通过激活TLR3通路诱发免疫反应。荔枝中的次甘氨酸A（hypoglycin A）通过抑制脂肪酸氧化引发低血糖性脑损伤，这解释了印度Muzaffarpur地区AES暴发与食用未成熟荔枝的关联。

风险因素

环境因素：温度>40°C和相对湿度42.7-69.6%可促进蚊媒（如库蚊Culex tritaeniorhynchus）繁殖，增加JEV传播风险。
社会因素：农村地区15岁以下营养不良儿童（92%病例）暴露于疫水或蚊虫，男性因田间劳作更易感染。
值得注意的是，2010年后病原谱发生显著转变：JEV占比从主导地位（2014年印度监测中占48.2%）降至2023年的28.6%，而恙虫病立克次体（Orientia tsutsugamushi）导致的病例在同期从18.5%升至36.7%。

病毒性AES

JEV感染：三阶段病程包括前驱期（发热、头痛）、脑炎期（抽搐、昏迷）和恢复期（30-50%遗留帕金森样症状）。病毒通过E蛋白与宿主细胞受体结合，NS5蛋白介导RNA复制，导致海马区神经元损伤。
HSV脑炎：50%患者出现癫痫，45-60%幸存者发展为慢性癫痫。HSV-1可激活β淀粉样蛋白生成通路，与阿尔茨海默病发病相关。
西尼罗河病毒（WNV）：诱导基质金属蛋白酶MMP9分泌，破坏血脑屏障，60%幸存者遗留记忆障碍。

非病毒性AES

恙虫病：立克次体感染血管内皮细胞，引发血管炎和脑膜炎，2014-2017年印度 Assam地区20.3%病例由此导致。
自身免疫性脑炎（AIE）：抗NMDAR抗体通过内化神经元谷氨酸受体引发精神症状，占非病毒性AES的1.67%。

治疗困境

特异性治疗仅对HSV（阿昔洛韦）有效，JEV主要依赖SA 14-14-2减毒疫苗预防。临床 trials显示：

• 米诺环素可使住院患者生存率提高15%
• 左乙拉西坦与苯妥英钠控制癫痫发作效果相当（CTRI/2021/03/03189试验）
  但90%的AES仍缺乏靶向治疗，支持治疗（甘露醇降颅压、镇静抗惊厥）仍是主要手段。

未来方向

建立标准化诊断流程（如宏基因组测序）至关重要。印度2024年启动的MAES试验（CTRI/2024/07/070172）正在评估米诺环素联合疗法的效果，而加强猪场管理和病媒控制可减少JEV传播。针对非JEV病原体的疫苗研发将成为下一阶段重点。