导管消融作为阵发性房颤一线与二线疗法的疗效与安全性比较：基于日本全国性注册研究的真实世界证据

本研究基于日本导管消融注册系统（J-AB）大数据，首次系统比较了导管消融（CA）作为阵发性房颤（PAF）一线疗法与抗心律失常药物（AAD）失败后二线疗法的临床结局。结果显示两组在1年复发率（10.0%）及主要并发症发生率上无统计学差异，为2022-2024年美日欧指南将CA升级为PAF一线治疗提供了重要循证依据。

　　

心房颤动（AF）作为临床最常见的心律失常，全球患者超过3000万，其中阵发性房颤（PAF）占半数以上。传统治疗策略遵循"药物优先"原则，导管消融（CA）仅作为抗心律失常药物（AAD）治疗失败后的二线选择。然而随着三维标测系统和射频技术的进步，CA的即刻成功率已提升至90%以上。2022年起，美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和日本循环学会（JCS）相继将CA升级为PAF的I类推荐一线疗法，但这一变革缺乏直接比较一线与二线CA疗效的高质量证据。

针对这一临床决策痛点，日本心律学会（JHRS）主导的全国性导管消融注册系统（J-AB）开展了一项里程碑式研究。该研究纳入2017-2020年间5011例首次接受CA治疗的PAF患者，其中3447例直接接受CA（一线组），1564例为AAD治疗失败后转诊（二线组）。研究采用90天空白期后房性快速心律失常复发作为主要终点，通过Cox回归模型校正混杂因素，发现两组1年复发风险比（HR）为1.06（95%CI 0.88-1.28），且严重出血、卒中等主要并发症发生率无显著差异。这一结果发表于《Heart Rhythm》，为全球房颤管理指南的更新提供了关键数据支撑。

研究团队运用三项核心技术方法：1）基于日本全国87家中心的J-AB前瞻性注册队列，确保数据代表性和完整性；2）采用国际标准的90天空白期划分规则，避免术后早期炎症反应干扰疗效评估；3）通过多因素Cox比例风险模型校正年龄、性别、CHA₂DS₂-VASc评分等21项基线变量。

【患者特征】研究人群平均年龄69岁，女性占35%。二线组β受体阻滞剂使用率显著高于一线组（45.3% vs 38.1%），但其他基线特征均衡。值得注意的是，二线组68.7%曾使用钠通道阻滞剂（如氟卡尼），且86.2%患者仅尝试过1种AAD。

【主要发现】两组1年房性快速心律失常累计复发率均为10.0%（log-rank P=0.49）。亚组分析显示，无论年龄、性别、心衰或冠心病状态，一线与二线CA的疗效差异均无统计学意义。安全性方面，两组严重并发症发生率相似（1.2% vs 1.4%），主要包括心脏压塞（0.6%）、卒中（0.3%）和食管损伤（0.1%）。

【讨论与结论】该研究首次证实，在严格掌握适应证的前提下，跳过AAD直接进行CA的临床获益不劣于传统阶梯治疗模式。这一发现具有三重临床意义：1）为指南推荐的一线CA策略提供循证依据，避免AAD无效患者的治疗延误；2）消除对一线CA安全性的顾虑，数据显示其并发症风险可控；3）提示临床决策应更关注患者个体特征而非治疗线数。研究者同时指出，长期随访（>3年）数据和成本效益分析仍需进一步研究。

这项覆盖5000余例患者的真实世界研究，标志着房颤治疗理念从"药物优先"到"个体化选择"的重要转变。随着导管技术的持续革新和临床证据的积累，CA有望成为更多PAF患者的首选治疗方案。