儿童风湿病患者疫苗接种安全性与有效性系统评价：免疫抑制治疗下的临床决策新证据

为解决免疫抑制治疗下儿童风湿病患者疫苗接种的安全性和有效性问题，日本学者团队开展了针对14种疫苗的系统评价研究。通过对217篇文献的分析，证实非活疫苗普遍安全有效，而活疫苗在特定免疫状态下仍可考虑接种。该研究为临床制定个体化疫苗接种方案提供了重要循证依据，尤其填补了生物制剂和JAK抑制剂对儿童疫苗反应影响的知识空白。

　　

在风湿病治疗领域，免疫抑制药物如糖皮质激素、甲氨蝶呤(MTX)和生物制剂的应用显著改善了患者预后，但同时也带来了感染风险增加的难题。对于儿童、青少年及过渡期风湿病患者这一特殊群体，疫苗接种成为预防感染的关键措施，然而免疫抑制状态可能影响疫苗效果，活疫苗甚至存在引发疫苗株感染的风险。日本庆应义塾大学医学院等11家机构组成的联合研究团队在《Modern Rheumatology》发表系统评价，首次全面评估了14类疫苗在儿科风湿病患者中的安全性和免疫原性。

研究采用PRISMA 2020标准，系统检索截至2022年9月的PubMed文献，聚焦白喉-破伤风-百日咳(DPT)、肺炎球菌(PCV/PPSV)、流感(IIV)、肝炎(HAV/HBV)、人乳头瘤病毒(HPV)、脊髓灰质炎(IPV)、麻疹-腮腺炎-风疹(MMR)、水痘(VZV)和卡介苗(BCG)等疫苗。纳入标准涵盖随机对照试验(RCT)、观察性研究和具有参考价值的病例系列，排除非风湿病研究、动物实验和会议摘要等文献。采用GRADE证据决策框架评估偏倚风险。

非活疫苗研究结果显示，DPT/DT/TT疫苗在幼年特发性关节炎(JIA)和系统性红斑狼疮(SLE)患者中产生保护性抗体，但几何平均浓度低于健康儿童。甲氨蝶呤(MTX)会减弱肺炎球菌结合疫苗(PCV)和多糖疫苗(PPSV)的免疫反应，而肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂如依那西普(ETN)、英夫利昔单抗(IFX)和赛妥珠单抗(CZP)不影响抗体应答。值得注意的是，利妥昔单抗(RTX)显著降低抗体反应，需在用药前6个月完成接种；阿巴西普(ABT)减弱PCV13反应但保留PPSV23应答；托法替尼(TOF)则降低肺炎球菌和流感疫苗效果。对于季节性流感疫苗，暂停MTX 2-4周可改善免疫原性，而RTX治疗后抗体恢复需6-10个月。

活疫苗安全性分析表明，麻疹-腮腺炎-风疹(MMR)加强疫苗在MTX和生物制剂(如TNF拮抗剂、IL-1/IL-6受体拮抗剂)治疗的JIA患者中耐受性良好。水痘(VZV)疫苗在SLE和JIA患者中诱导的细胞免疫与健康对照相当，但个案报告显示IL-1/IL-6抑制剂治疗者可能出现疾病复发。卡介苗(BCG)安全性证据不足，有宫内暴露于TNF抑制剂的婴儿接种后发生播散性感染的死亡病例。

研究结论指出，非活疫苗在儿科风湿病患者中普遍安全有效，而活疫苗应避免用于接受强效免疫抑制治疗者。但针对麻疹、风疹、腮腺炎或水痘的必要免疫，低剂量激素、MTX或TNF抑制剂治疗者可考虑接种活疫苗。该研究特别强调，与成人数据相比，新型生物疗法和JAK抑制剂在儿童群体的证据仍存在显著缺口。

这项系统评价为临床实践提供了重要指导：对于计划开始免疫抑制治疗的患者，应优先完成常规疫苗接种；RTX等B细胞耗竭剂治疗前应预留足够接种时间；特定情况下需权衡活疫苗接种的利弊。研究结果已作为日本儿科感染病学会《2024年免疫低下宿主疫苗接种指南》的重要依据，并为国际风湿病组织(EULAR和ACR)的推荐意见提供了儿科专属证据。未来需要更多前瞻性研究评估疫苗对感染事件的预防效果，以及细胞免疫记忆在长期保护中的作用。