银屑病关节炎转诊路径优化研究：跨专科协作诊疗模式下不同转诊来源的诊断率一致性分析

本研究针对银屑病(PsO)患者合并关节痛时银屑病关节炎(PsA)早期诊断的临床难题，通过建立银屑病疾病(PsD)分诊诊所，比较全科医生(GP)与皮肤科医生转诊患者的特征差异，评估银屑病流行病学筛查工具(PEST)的临床应用价值。研究发现无论转诊来源，28%患者确诊PsA，但GP转诊患者更多为女性且有PsA家族史，皮肤科转诊患者代谢合并症更多。研究证实专科分诊诊所可实现PsA早期诊断，为优化转诊路径提供重要依据。

　　

银屑病关节炎(PsA)是一种困扰20-30%银屑病患者的慢性炎症性关节病，其早期诊断对改善预后至关重要。然而现实诊疗中，全科医生难以识别早期PsA，皮肤科医生又容易忽视关节症状，加之现有筛查工具性能不稳定，导致大量患者错失最佳治疗时机。更棘手的是，不同医疗层级报告的PsA检出率差异显著——二级医疗机构高达30%，而初级医疗仅4-18%，这种差异究竟反映真实流行病学特征，还是暴露了转诊系统的缺陷？

为解决这一临床困境，英国国家健康研究所(NIHR)利兹生物医学研究中心与利兹大学风湿肌肉骨骼医学研究所的研究团队，依托具有20年历史的利兹联合银屑病服务体系，建立了专门的银屑病疾病(PsD)分诊诊所。这项发表在《Rheumatology Advances in Practice》的研究，首次系统评估了不同转诊路径下PsA诊断率的差异，并验证了PEST筛查工具在真实临床场景中的表现。

研究人员采用横断面研究设计，纳入2017-2024年间连续转诊至PsD分诊诊所的158例PsO伴关节痛患者。所有患者接受风湿病专家(Jane E Freeston)的标准化评估，包括临床检查、实验室检测(CRP、HLA-B27等)和影像学检查(肌肉骨骼超声、X线、MRI)。重点比较GP(n=58)与皮肤科(n=100)转诊患者的基线特征差异，并分析PEST评分≥3与<3组的诊断结果。

主要技术方法包括：1)建立多学科协作的PsD分诊诊所作为研究平台；2)采用标准化临床评估流程；3)肌肉骨骼超声(MSK-US)由经验丰富的超声医师操作；4)回顾性计算部分患者的PEST评分；5)统计学分析采用Wilcoxon符号秩检验和卡方检验。

研究结果呈现三个重要发现：

1. 转诊来源特征差异显著
   皮肤科转诊患者更多合并代谢综合征(糖尿病20% vs 5%)和使用DMARDs(63%使用csDMARDs)，而GP转诊患者女性比例更高(81% vs 53%)且PsA家族史更常见(10% vs 2%)。但令人意外的是，两组PsA诊断率完全一致(均为28%)，提示不同转诊路径都能有效识别可疑病例。

2. PEST筛查工具表现欠佳
   尽管PEST≥3组患者年龄更大、BMI更高且更多伴心血管合并症，但其PsA检出率(29%)与PEST<3组(31%)无差异。整体而言，PEST的敏感性仅56.8%，特异性41.4%，尤其在识别非多关节型(寡关节型、中轴型)PsA时表现更差。

3. 影像学验证价值
   在107例接受影像学检查的患者中，45%发现炎症证据，但PEST评分在有无影像学表现组间无差异(中位数均为3)，进一步证实临床症状与影像学发现的不一致性。值得注意的是，PEST<3组反而更多出现脊柱/骶髂关节MRI炎症表现(12% vs 4%)。

这些发现颠覆了传统认知：首先，初级与二级医疗机构的PsA检出率差异可能更多反映患者特征而非诊断能力差异；其次，常用筛查工具PEST在真实临床场景中的表现远低于预期；最重要的是，专科分诊诊所无论转诊来源都能保持稳定的诊断准确率。

讨论部分深入分析了三个临床启示：1)DMARDs治疗可能掩盖PsA表现——研究中30%新诊断PsA患者正在使用生物制剂，印证了既往关于生物制剂治疗下仍可新发PsA的报道；2)代谢因素干扰评估——高BMI和心血管合并症与PEST假阳性显著相关，这解释了为何多数假阳性最终诊断为骨关节炎；3)中轴型PsA易被漏诊——PEST对脊柱症状的识别不足，需要更针对性的筛查策略。

该研究的创新价值在于：首次在统一专科平台下比较不同转诊路径的PsA诊断效能，证实结构化分诊体系可弥合医疗层级的诊断差距；同时通过大样本验证了PEST工具在真实世界的局限性，为改进筛查策略提供依据。研究者建议未来整合MSK-US或针对性关节检查来提升筛查准确性，但也强调专科评估不可替代——正如通讯作者Jane E Freeston指出："这项研究支持建立皮肤科、全科和风湿科协作的整合服务，无论转诊来源，关节症状患者都能从专科分诊诊所获益。"

这项研究对临床实践具有直接指导意义：医疗机构应考虑建立类似的PsD分诊诊所，尤其要关注使用DMARDs的皮肤科患者和具有家族史的全科患者这两类易被忽视的高危人群。同时提醒临床工作者，对PEST评分需谨慎解读，特别是对代谢异常患者和中轴症状患者，应避免过度依赖问卷筛查。这些发现将推动银屑病管理从单纯皮肤关注向多系统整合诊疗转变，最终改善患者长期预后。