癌症术后延长药物血栓预防的实践差异：一项区域医疗系统的外科医生态度定性研究

本文针对癌症手术后静脉血栓栓塞(VTE)预防指南依从性不足的问题，通过半结构化访谈对15名胃肠/泌尿/妇科肿瘤外科医生开展定性研究。研究发现学术机构医生常规使用延长药物预防(ePPX)比例(60%)显著高于社区医生(33%)，注射给药方式和费用是主要障碍。研究首次揭示了不同执业环境下外科医生的决策差异，为优化电子病历决策支持系统(EMR-CDSS)提供了关键依据。

　　

在癌症治疗领域，术后静脉血栓栓塞(VTE)就像一柄悬在患者头上的达摩克利斯之剑——虽然总体发生率仅1.3%-2.8%，但一旦发生会导致死亡率激增5.3倍，近半数术后30天内死亡与之相关。更令人忧心的是，随着加速康复外科(ERAS)的推广，约三分之一VTE事件发生在出院后，而目前美国全国范围内延长药物预防(ePPX)的使用率却低至5-13%，这种"指南-实践鸿沟"在社区医院尤为显著。

南卡罗来纳医科大学医学院(MUSC College of Medicine)的研究团队发现这个矛盾现象：尽管专业学会如ASCO和NCCN强烈推荐4周ePPX，但实际执行却步履维艰。为揭开这个谜团，研究人员设计了一项开创性研究，通过深度访谈15名来自学术中心和社区医院的肿瘤外科医生，结合电子病历决策支持系统(EMR-CDSS)原型测试，最终论文发表在《Annals of Surgical Oncology》上。

研究采用混合方法：首先通过目的性抽样选取13名外科医生和2名高级实践护士；其次运用理论领域框架(TDF)设计半结构化访谈提纲；然后展示EMR-CDSS原型并采用系统可用性量表(SUS)评估；最后通过主题分析法对访谈转录文本进行概念编码。所有访谈平均时长35分钟，直至达到数据饱和。

【实践特征分析】
数据显示明显的"双轨制"现象：8名学术医生(89%)常规使用ePPX，主要受专业指南驱动；而4名社区医生(67%)选择性使用，更多考虑注射给药的不便和传统习惯。特别值得注意的是，1名社区医生直言"从不"使用ePPX，这种两极分化在既往调查中从未被捕捉。

【促进因素】
"指南证据"和"惨痛教训"构成双重驱动力。有医生坦言："我有个患者在围手术期死于VTE，所以即使风险很小我也优先预防"。这种"一票否决"式的临床经验，比统计学数据更具说服力。

【阻碍因素】
三大障碍浮出水面：注射恐惧("我自己做过膝关节手术，打针确实不舒服")、费用壁垒("低分子肝素有时患者负担不起")、训练惯性("我们那个年代不常规这么做")。这些发现解释了为何既往单纯教育干预收效甚微。

【决策支持系统】
EMR-CDSS获得93.25分的超高SUS评分，但医生们提出改进建议：现有提醒"太温和"，应该更强制；同时需避免笔记冗余。有泌尿科医生特别指出："这个工具对指南不明确的专科特别有帮助"。

这项研究首次揭示了VTE预防的"医疗不平等"——黑人、医保不足、合并症多的患者本就风险更高，却因社区医生ePPX使用率低面临更大威胁。研究建议三管齐下：开发口服抗凝方案、加强住院医培训、优化费用支持体系。正在进行的NCT06451003临床试验将验证EMR-CDSS的实际效果，这可能成为改变癌症术后护理范式的关键转折点。