未来肝脏残余体积(FRL)增大策略在重大肝切除术前的应用进展与选择评估

为解决重大肝切除术后剩余肝功能不足的临床难题，City of Hope医学中心Paul Wong与Laleh G. Melstrom团队系统综述了未来肝脏残余体积(Future Liver Remnant, FLR)增大技术的最新进展。研究比较了门静脉栓塞(PVE)、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)等方案的优劣，为临床决策提供了循证依据，相关成果发表于《Annals of Surgical Oncology》。

　　

肝脏作为人体最大的代谢器官，其手术切除范围与术后生存质量密切相关。当恶性肿瘤患者需接受扩大肝切除术时，如何保证剩余肝脏(未来肝脏残余体积, FLR)具备足够功能成为外科医生面临的重大挑战。FLR不足可能导致肝功能衰竭甚至死亡，这一"体积-功能"矛盾催生了多种术前增大FLR的技术策略，但各种方法的适应症选择与风险收益比仍存争议。

美国City of Hope Medical Center（希望之城医学中心）的Paul Wong与Laleh G. Melstrom团队在《Annals of Surgical Oncology》发表综述，系统评估了门静脉栓塞(Portal Vein Embolization, PVE)、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy, ALPPS)等主流方案的循证证据。研究通过分析近年临床试验数据，揭示了不同技术对肝细胞增生动力学、门静脉血流重分布的影响机制，为个体化治疗方案制定提供了重要参考。

研究主要采用文献系统评价方法，重点分析了包含PVE、ALPPS、肝静脉剥夺术(LVD)等技术的临床研究数据，特别关注了结直肠癌肝转移(CRLM)和肝细胞癌(HCC)患者的队列研究结果。通过比较各技术方案的增生效率、手术间隔时间、并发症发生率等核心指标，建立了技术选择的决策框架。

【PVE技术的革新与局限】
传统PVE通过栓塞目标肝叶门静脉分支，促使非栓塞肝叶代偿性增生。数据显示PVE后FLR平均增加8%-27%，但存在10%-20%患者增生不足的问题。新近发展的放射性栓塞(Y⁹⁰)-PVE联合方案显示可将增生效率提升30%，但可能增加放射性肝损伤风险。

【ALPPS的技术演进】
ALPPS通过一期手术分隔肝实质并结扎门静脉，二期完成根治切除。改良ALPPS技术将死亡率从早期报告的15%降至5%以下，FLR增生速度显著快于PVE（中位9天vs 26天），但胆汁漏发生率仍高达16%。

【新兴技术的突破】
肝静脉剥夺术(Hepatic Venous Deprivation, HVD)联合门静脉与肝静脉双重栓塞，可使FLR增生效率较PVE提高40%。动物实验显示，VEGF(血管内皮生长因子)抑制剂辅助治疗可进一步促进肝细胞再生。

研究结论强调，FLR增大技术选择需综合评估肿瘤生物学特性、剩余肝功能储备及患者耐受性。PVE仍是标准方案，ALPPS适用于需快速增生的急诊病例，而HVD可能成为大体积肝切除的新选择。该综述为《国际肝脏手术指南》的更新提供了关键证据，特别是提出了基于三维体积分析的技术选择算法，将FLR不足患者的术后肝功能衰竭率从历史水平的25%降至8%以下。

讨论部分指出，未来研究应聚焦于分子水平调控肝再生机制，探索生物标记物指导下的个性化治疗。通过优化现有技术组合（如PVE联合Y⁹⁰放射栓塞），可能突破当前FLR增生30%-40%的生物学极限，为更复杂的扩大肝切除术创造可能。