综述：慢性丙型肝炎病毒感染：消除是神话还是近在眼前？

这篇综述系统阐述了慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染的流行病学现状、诊疗进展及消除策略。文章指出，尽管直接抗病毒药物(DAA)使治愈率超过95%，但美国HCV感染率仍在上升。综述重点分析了筛查指南更新、简化治疗流程、扩大临床治疗能力等消除HCV的关键措施，并探讨了实现WHO 2030消除目标的挑战与机遇。

　　

【关键要点】
慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染率在美国持续攀升，尽管已有安全、耐受性良好的治愈性治疗方案。未经治疗的HCV可导致进行性肝病，包括肝硬化、肝细胞癌(HCC)和需要肝移植。扩展的筛查指南、高效口服疗法、简化的治疗流程和改进的诊断检测为全球消除HCV提供了难得机遇。然而多重障碍仍阻碍着HCV的消除进程。

【背景】
肝炎指肝脏炎症，可由多种原因引起。HCV是一种能引起急慢性肝炎的病毒感染，疾病严重程度从轻度无症状到危及生命的肝病不等。1970年代首次被描述为"非甲非乙型肝炎"，1989年科学家成功鉴定出HCV病毒。

【疾病负担】
HCV是一种小型单链包膜RNA病毒，具有高度遗传异质性。全球已鉴定出7种基因型，美国以基因1型为主(占75%)。与甲肝和乙肝不同，HCV尚无预防性疫苗。若不治疗，20-30%的慢性感染者会在20-30年内发展为肝硬化，肝硬化患者年HCC发生率为1-4%。

【传播途径】
作为美国最常见的血源性感染，HCV主要通过经皮接触感染血液传播。60%的急性感染源于注射吸毒行为，其他传播方式包括非正规场所纹身、共用药物制备器具等。虽然性传播风险较低，但男男性行为者(MSM)特别是HIV感染者风险增加。

【成人筛查】
2020年CDC和美国预防服务工作组将HCV筛查建议扩展至所有18-79岁成人。建议基于：18岁以下感染率极低；79岁以上治疗获益有限；而18-79岁人群筛查具有成本效益。

【儿童筛查】
2023年CDC修订了围产期暴露婴儿和儿童的检测建议。建议对HCV RNA阳性孕妇所生婴儿在2-6月龄进行HCV RNA检测，或18月龄后检测HCV抗体。这些改变源于育龄人群HCV感染率显著上升。

【治疗衔接障碍】
许多HCV确诊者未能获得治疗，原因包括：医生未转诊、缺乏医疗保险、交通不便、药物滥用、精神疾病、住房不稳定或担心污名化。改善策略包括：在初级诊疗、移动医疗单元等处提供治疗，以及加强患者导航服务。

【治疗前评估】
美国肝病研究学会(AASLD)和感染病学会(IDSA)联合制定的HCV指南建议：确诊活动性感染需检测HCV RNA；评估肝病严重程度；筛查其他病毒感染；评估治疗禁忌和药物相互作用。

【HCV治疗】
直接抗病毒药物(DAA)通过干扰特定病毒蛋白实现HCV清除。常用方案包括：格卡瑞韦/匹布他韦(glecaprevir/pibrentasvir)8周疗程，索磷布韦/维帕他韦(sofosbuvir/velpatasvir)12周疗程。DAA治疗成功率超过95%，副作用轻微。

【治疗可及性】
尽管DAA疗效显著，但治疗率仍不理想。医疗补助计划对DAA的限制、处方医师资质要求等构成障碍。创新支付模式如订阅制可能提高治疗可及性。

【扩大临床能力】
HCV治疗已从专科拓展到初级医疗。培训项目如"HCV治疗扩展项目"通过远程指导帮助基层医生掌握治疗技能。药剂师主导的HCV治疗模式也显示出良好效果。

【美国消除计划】
WHO提出2030年消除HCV目标：诊断90%感染者，治疗80%确诊者。美国通过"病毒性肝炎国家战略计划"推进消除工作，重点包括扩大筛查、简化治疗、消除治疗障碍等。

【总结】
自1989年发现HCV以来，治愈性药物的出现使消除这一威胁生命的病毒感染成为可能。要实现消除目标，需要整合的医疗服务体系、充足资金支持、创新服务模式和多部门协作。

【临床要点】
• 所有成人都应进行HCV抗体筛查
• 存在持续暴露风险者需重复筛查
• HCV抗体阳性需HCV RNA确认活动感染
• 确诊后不应延迟治疗
• DAA需每日服用8-12周，副作用轻微
• 治愈后HCV抗体终生阳性，不预防再感染