社区心理健康护理中的制度性困境：电子健康记录(EHR)如何重构精神科护理实践

本研究揭示了美国社区心理健康服务体系中 Psychiatric Mental Health Nurse Practitioners (PMHNPs) 面临的系统性矛盾。研究人员通过制度民族志(IE)方法，解析了电子健康记录(EHR)如何通过时间、诊断和药物三大要素重构护理实践，发现现行计费体系与患者实际需求存在根本冲突。研究结果为改革心理健康服务体系提供了实证依据。

　　

在美国，约20%的成年人患有精神疾病，其中5%属于严重影响社会功能的严重精神疾病。然而仅有半数患者能获得必要治疗，这一现状暴露出心理健康服务体系存在深层结构性问题。 Psychiatric Mental Health Nurse Practitioners (PMHNPs) 作为服务弱势群体的重要力量，其护理实践本应关注患者的社会结构性需求，但现实工作中却面临制度性障碍。

加拿大阿尔伯塔大学(University of Alberta)的研究团队通过制度民族志(Institutional Ethnography, IE)方法，对加州大型社区心理健康诊所的9名PMHNPs展开深入研究。结合深度访谈、临床观察和文本分析，揭示了电子健康记录(Electronic Health Record, EHR)如何通过"时间-诊断-药物"三位一体的制度回路，将护理实践异化为以计费为中心的标准化流程。该研究发表在《Social Science》期刊。

研究采用三大关键技术方法：1) 制度民族志(IE)框架下的质性分析；2) 对加州社区诊所PMHNPs的深度访谈(n=9)；3) 临床文本(包括EHR记录、DSM-5-TR诊断手册和Medi-Cal计费手册)的系统分析。

【Institutional Ethnography】部分阐明研究方法论，制度民族志(IE)作为探究权力关系的独特方法，能够揭示文本(text)如何协调社会实践。

【Results】部分呈现核心发现：EHR系统强制要求PMHNPs将60%的诊疗时间用于满足计费要求的文档工作，导致真正关注患者社会需求的时间不足20%。DSM-5-TR诊断手册和Specialty Mental Health Services (SMHS)计费手册构成双重规训，将复杂的生活困境简化为可计费的诊断代码。

【Discussion】部分指出，EHR已成为连接多重规训文本的"枢纽"，形成"文本-工作-文本"的循环体系。这种制度设计迫使临床工作者在患者需求(如解决住房、暴力等社会决定因素)与系统要求(如完成计费所需的ICD-10编码)之间进行艰难权衡。

【Conclusion】部分强调，现行制度将护理实践异化为"诊断-药物-计费"的流水线作业，严重制约了PMHNPs实施全人护理(holistic care)的能力。研究呼吁政策改革需重构EHR系统，建立更能反映患者真实需求的评估体系。

该研究的创新价值在于首次系统揭示了EHR如何作为"制度性中间人"重构护理实践。作者Katerina Melino等提出的"制度回路"概念为理解医疗信息化时代的权力关系提供了新视角。研究结果对全球范围内改善社区心理健康服务具有重要启示，特别是在平衡财政可持续性与患者中心护理方面提供了实证依据。