综述：创伤救治中被遗漏的损伤：机制分析与外科医生最棘手难题的预防策略

这篇系统综述深入探讨了创伤救治中被遗漏损伤（MI）的多因素机制，提出通过标准化三级创伤评估（TTS）、优化影像学检查（如CT/MRI）和团队协作来降低ISS（损伤严重程度评分）≥16、GCS（格拉斯哥昏迷评分）≤8等高危患者的漏诊率，尤其关注骨科损伤（63%-90.6%漏诊率）和隐蔽性胸腹损伤的识别策略。

　　

Abstract
创伤救治中被遗漏的损伤（Missed Injuries, MI）是导致患者死亡率上升26.8%、医疗纠纷（平均赔偿48万美元）和住院费用增加的关键因素。系统分析显示，高ISS评分、多发伤和低GCS评分构成三大高危因素，其中非脊柱骨科损伤占漏诊病例的63%-90.6%，而膈肌、腹膜后等隐蔽部位损伤因症状隐匿更易被忽视。

Background
自1988年Scalea里程碑研究以来，MI被定义为"出院后发现的、本应通过规范检查识别的损伤"。Ong改良Goldmann分类将MI分为三类：I类（改变预后）、II类（改变病程）和III类（轻微损伤），尸检研究显示约20.3%的创伤死亡存在漏诊，其中1.6%属I类致命性疏漏。

Objective
本研究通过PRISMA框架系统分析MI的五大成因：创伤特征（ISS>15使风险倍增）、损伤特性（骨折占漏诊首位）、诊断局限（CT初诊漏检率48%）、患者因素（肥胖者死亡率达42%）及人为因素（73.5%源于评估不足）。

Methods
纳入标准聚焦创伤患者MI的流行病学数据，排除个案报告。通过PubMed检索策略涵盖"创伤三级调查"、"认知偏差"等关键词，由两位研究者独立筛选文献。

Results
• 创伤特征：ISS每增加1分，MI风险上升5%。多发伤患者因"锚定偏差"导致42%的次要损伤漏诊。
• 损伤特性：四肢骨折漏诊率最高（股骨远端达79%），食管/膈肌损伤因无症状常延迟发现。
• 诊断局限：初次CT漏诊157处损伤（48%病例），超声假阴性率41.2%，MRI韧带损伤假阴性率随时间递减。
• 患者因素：GCS≤8患者漏诊风险增加3倍，孕妇因"注意力分散效应"漏诊率显著升高。
• 人为因素：住院医师参与案例中55.6%存在评估缺陷，疲劳使诊断准确率下降28%。

Discussion
三级创伤调查（TTS）是核心解决方案：Ju等证实24小时内实施TTS可使漏诊率从23.5%降至9%。其他策略包括：

1. 双重阅片制度：Eurin研究发现二次读片纠正19%初诊遗漏
2. 针对性检查清单：针对"心脏框"穿透伤必查心包，胸腹联合伤常规探查膈肌
3. 技术优化：肥胖患者采用低剂量CT，老年胸痛首选肋软骨三维重建

Conclusion
提出十大临床实践建议：

1. 强制推行标准化TTS流程
2. 高危人群（ISS>25、GCS<9）48小时内复查全身CT
3. 建立放射科-创伤团队实时会诊机制
4. 针对腹膜后损伤开发专用CT增强协议
5. 推行"创伤认知偏差"培训模块

Ethics statement
本研究为文献二次分析，豁免伦理审查。所有数据均来自已发表研究，符合PRISMA报告规范。