尼泊尔资源有限医院急诊分诊工具的适应性创新：基于医护人员参与式设计的IITT工作流程优化

本研究针对尼泊尔Dhulikhel医院急诊科(ED)在实施WHO跨机构综合分诊工具(IITT)过程中面临的标准化不足、沟通不畅等问题，通过5组医护人员焦点小组讨论，采用迭代式德尔菲法开发出本土化分诊工作流程。该研究证实了自下而上的参与式设计能显著提升分诊系统的可行性和可持续性，为资源有限地区急诊分诊系统优化提供了可复制的实践框架。

　　

在急诊医学领域，有效的分诊系统如同战场上的医疗兵——它决定了哪些伤员需要优先处理，哪些可以稍作等待。然而在尼泊尔这样的中低收入国家，急诊科常常陷入"无指挥部的战斗"：缺乏标准化分诊流程、医护人员培训不足、医疗资源捉襟见肘。Dhulikhel医院急诊科(DHED)作为服务尼泊尔中部Kavrepalanchok地区的重要急救中心，每年接诊数千患者，却长期受困于分诊混乱、患者漏诊、沟通延迟等问题。此前尝试引入澳大利亚分诊量表(ATS)等西方系统均因复杂度过高、基础设施不匹配而失败。

世界卫生组织(WHO)推出的跨机构综合分诊工具(IITT)为资源有限地区带来了新希望。这个三层级(红/黄/绿)的症状导向系统在巴布亚新几内亚的验证研究中展现出与发达国家复杂系统相当的预测效能。但正如研究者Yael Weiner等指出的："再好的工具也需要适应当地土壤"。Kathmandu University School of Medical Sciences的研究团队意识到，要实现IITT在DHED的成功移植，必须倾听一线"园丁"——急诊医护人员的真实需求。

研究团队采用创新性的"焦点小组接力赛"设计：5组共计34名医护人员（占科室总人数80%）通过半结构化讨论，先剖析现有分诊痛点，再逐步完善工作流程模型。这种改良德尔菲法让医生、护士和急救员的声音都能融入系统设计。讨论揭示出三大核心挑战：缺乏统一操作标准（"有的按年龄分诊，有的看伤口大小"）、职责交接模糊（"永远不知道谁该接手患者"）、以及安全顾虑（"家属常因等待威胁护士"）。值得注意的是，参与者并非质疑IITT的临床逻辑，而是困惑于"分类后该做什么"这一操作盲区。

经过五轮迭代优化的最终工作流程（如图）如同急诊科的"导航系统"：明确规定了分诊官职责（完成IITT分类+初步评估）、患者转运路径（红色病例直接入抢救区）、沟通机制（黄色病例10分钟内必须交接）和文档记录规范。特别创新的是纳入安全预案——当遭遇暴力威胁时启动安保响应流程。88%参与者对最终模型表示"非常有信心"，远高于既往分诊系统实施前的接受度。

技术方法方面，研究采用定性研究设计，通过目的性抽样选取34名ED工作人员（医生10人、护士14人、急救员10人）组成5个焦点小组，每组进行90分钟的半结构化讨论。采用Braun和Clarke的主题分析法对讨论内容进行编码，通过迭代式共识构建逐步完善工作流程模型，最终形成可操作的分诊流程。

主要研究结果体现在三个层面：

1. 现状分析：所有小组均指出当前缺乏标准化系统是最大瓶颈，特别是新老员工采用不同分诊标准。物理布局缺陷（患者可绕过分诊台）和安全保障不足加剧了混乱。
2. 工具适配：参与者高度认可IITT的简洁性（相比四层级的RETTS），但强调需要配套的"操作说明书"。如护士Tina Duwal所言："我们知道患者是红色预警，但不知道接下来该谁做什么"。
3. 流程创新：最终工作流程创造性地解决了三大痛点——通过颜色编码腕带实现视觉化管理，设置"分诊官"专职岗位避免责任真空，建立分级响应时间标准（红色立即处理/黄色<10分钟/绿色<30分钟）。

这项发表在《International Journal of Emergency Medicine》的研究，其突破性价值在于方法论创新。与传统的"专家制定-基层执行"模式不同，这种自下而上的参与式设计产生了惊人的效果：医护人员对工作流程的自信度达88%，远高于既往自上而下推行系统时的接受度。研究同时揭示了资源有限环境下急诊分诊的特殊挑战——不是缺少临床判断能力，而是缺乏将判断转化为行动的"操作桥梁"。

正如讨论部分强调的，该研究的真正意义超出Dhulikhel医院本身。它为全球资源有限地区提供了可复制的分诊系统适配模板：先通过焦点小组挖掘真实需求，再用迭代设计打磨细节，最后通过可视化工具（如分诊流程图）固化成果。未来研究需要验证该工作流程对患者结局（如危重病例漏诊率）和系统效能（如平均候诊时间）的实际影响。但无论如何，这项研究已经证明：最好的分诊系统不是最先进的，而是最被使用者认可的。