综述：库欣病的诊断

（编辑推荐）本文系统阐述了库欣病(CD)的诊断路径：需通过1 mg低剂量地塞米松抑制试验(LDDST)、唾液皮质醇昼夜节律和24小时尿游离皮质醇(UFC)三项中两项异常确认高皮质醇血症，再结合ACTH检测、8 mg大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)及双侧岩下窦采血(BIPSS)进行病因鉴别，特别强调了在ACTH灰区(10-20 pg/mL)时肾上腺类固醇前体检测的重要价值。

　　

【Key points】
库欣病(CD)的发病率约为异位ACTH综合征(EAS)的7倍。当非侵入性检查结果模棱两可时，必须通过双侧岩下窦采血(BIPSS)确诊。值得注意的是，当ACTH水平处于灰区(10-20 pg/mL)时，肾上腺类固醇前体水平联合8 mg大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)可有效区分CD与肾上腺性库欣综合征。此外，垂体MRI若采用非优化扫描序列可能无法显示病灶。

【Confirmation of Endogenous Hypercortisolism】
确诊内源性高皮质醇症需排除外源性糖皮质激素影响，现行指南要求满足以下三项中两项异常：1 mg低剂量地塞米松抑制试验(LDDST)无正常皮质醇抑制、血清/唾液皮质醇昼夜节律消失，或24小时尿游离皮质醇(UFC)超生理水平排泄。其中LDDST的敏感性达95%，但需注意苯妥英钠等CYP3A4诱导剂可能导致假阳性结果。

【ACTH依赖性鉴别】
晨间血浆ACTH检测是判断ACTH依赖性的首要步骤。在ACTH灰区病例中，脱氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐(DHEA-S)水平降低，以及HDDST无皮质醇抑制，往往提示肾上腺病因。典型CD患者ACTH水平多>20 pg/mL，且HDDST可抑制皮质醇>50%，而EAS患者抑制程度通常<30%。

【Clinics care points】
• 筛查试验选择需综合考虑肾功能、睡眠-觉醒周期规律性及CYP3A4相关药物使用情况
• 所有病因学生化检测应在确认高皮质醇血症活动期进行
• 岩下窦采血前需确认中央-外周ACTH梯度>2，CRH刺激后梯度>3具有诊断意义
• 对于周期性库欣综合征，建议在皮质醇峰值期重复检测

【影像学陷阱】
约40%的CD患者垂体MRI可见<5 mm的微腺瘤，但3T MRI联合动态增强扫描可提高检出率。值得注意的是，约5%健康人群垂体偶发瘤可能造成假阳性，因此必须结合生化检查综合判断。对于MRI阴性但生化提示CD的患者，BIPSS仍是金标准。