综述：血管紧张素-脑啡肽酶抑制在急性失代偿性心力衰竭中的疗效：随机对照试验的荟萃分析

本综述通过对3项RCT（1,741例患者）的荟萃分析，证实ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂）较ACEIs/ARBs能显著降低急性心衰（ADHF）稳定期患者的心衰再住院/全因死亡率（RR 0.71）和NT-proBNP水平（4周SMD -0.24），但增加症状性低血压风险（RR 1.33），为临床决策提供循证依据。

　　

背景

急性失代偿性心力衰竭（ADHF）指心衰症状急性恶化需紧急干预的临床综合征，涵盖射血分数保留（HFpEF，EF≥50%）、轻度降低（HFmrEF，EF 40-50%）和降低（HFrEF，EF<40%）三种类型。尽管治疗手段多样，近50年标准疗法进展有限。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）如沙库巴曲缬沙坦（Sac/Val）在慢性HFrEF中疗效明确，但其在ADHF稳定期患者中的价值尚存争议。

研究方法

团队遵循PRISMA指南，系统检索5大数据库至2024年11月，纳入比较ARNI与ACEI/ARB的RCT。主要终点为心衰再住院/全因死亡复合事件，次要终点包括NT-proBNP变化及安全性指标。采用随机效应模型分析，证据质量通过GRADE系统评估。

核心发现

疗效数据：

• ARNI组心衰再住院/全因死亡风险降低29%（RR 0.71，95%CI 0.57-0.88）
• NT-proBNP水平在4周和8周分别降低24%和21%（SMD -0.24和-0.21）
• 肾功能恶化风险降低20%（RR 0.80）

安全警示：
症状性低血压风险增加33%（RR 1.33），但高钾血症和血管性水肿无显著差异。

机制探讨

ARNI通过双重机制发挥作用：

1. 抑制脑啡肽酶→升高利钠肽→促进排钠利尿
2. 阻断血管紧张素II受体→减轻心肌纤维化
   这种协同作用可改善心肌重构，其降低NT-proBNP的效应在HFrEF和HFpEF患者中均显著。

临床启示

对于血流动力学稳定的ADHF患者，早期启用ARNI可带来显著临床获益，但需警惕血压监测。尤其值得注意的是，不同试验中ARNI对EF≥40%患者的疗效存在异质性，提示需要个体化治疗策略。

研究局限

纳入研究随访期较短（8周），且各试验对复合终点的定义存在差异。PARAGLIDE-HF等研究提示ARNI在EF>60%亚组中低血压风险更显著，但该亚组样本量有限。

未来方向

亟待开展ARNI与SGLT2抑制剂联用的研究，并需延长随访评估长期预后。针对HFpEF人群的剂量优化和生物标志物指导治疗也是重要课题。