综述：癌症患者和幸存者的心律失常、传导障碍更新与心源性猝死：希腊心脏病学会心脏肿瘤学和电生理学工作组专家意见

这篇综述由希腊心脏病学会专家团队撰写，系统阐述了抗癌治疗相关心律失常（AF/QTc延长/SCD）的多因素机制（包括CTRCD、AD、DDIs等），强调需在癌症治疗全程进行CV风险评估（CHA2DS2-VASc评分应用），并对BTK抑制剂（ibrutinib）、ALK抑制剂（crizotinib）等高风险药物提出监测建议。

　　

癌症治疗革命背后的心脏危机

随着靶向治疗（TKIs）、免疫检查点抑制剂（ICIs）和嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法的突破，癌症逐渐转变为慢性疾病。然而这些创新疗法如同双刃剑，其心脏毒性效应——特别是心律失常并发症，正成为影响患者生存质量的关键因素。

心律失常的流行病学特征
癌症患者心律失常发生率高达10-15%，显著高于普通人群。心房颤动（AF）占据主导地位（6-32%术后发生率），而室性心律失常（VAs）在植入ICD的癌症患者中发作率是非癌患者的10倍。值得注意的是：

• 乳腺癌幸存者接受蒽环类药物/曲妥珠单抗治疗后33%出现心律失常
• 伊布替尼治疗者AF发生率5-16%
• 晚期癌症患者20%存在QTc延长（>500ms时风险骤增）

三重打击：心律失常的致病机制
患者因素
传统心血管危险因素（CVRFs）如高龄、高血压、肥胖等构成基础，而癌症特有的恶病质状态导致电解质紊乱（低钾/低镁）进一步加剧风险。

肿瘤因素
心脏浸润（如肺癌转移）、副肿瘤综合征、自主神经（ANS）失调（Pancoast肿瘤压迫）均可直接引发电活动异常。血液肿瘤患者接受造血干细胞移植（HSCT）时，细胞因子风暴可诱发致命性心律失常。

治疗因素
• 化疗药物：蒽环类通过氧化应激损伤心肌细胞，铂类（顺铂）引发钾通道功能障碍
• 靶向治疗：BTK抑制剂（伊布替尼）干扰PI3K-AKT通路，ALK抑制剂（克唑替尼）导致窦缓（41.9%发生率）
• 免疫治疗：ICIs相关心肌炎可进展为三度房室传导阻滞
• 放疗：>25Gy剂量引发左心房纤维化（19%迟发性AF风险）

临床管理的关键挑战
抗凝决策的艺术
AF抗凝需权衡血栓与出血风险：

• NOACs（利伐沙班/阿哌沙班）优于华法林（证据等级Ⅱa）
• 血小板<25,000/μL时禁用抗凝
• 创新性CCHA₂DS₂-VASc评分（增加癌症指标）提升预测效能

QTc延长的精细调控
• 480-500ms：纠正可逆因素（电解质紊乱/合并用药）
• >500ms或TdP：立即停用致癌药物（如凡德他尼）
• 高风险方案（含砷剂/组蛋白去乙酰化酶抑制剂）需每周ECG监测

自主神经功能障碍（AD）的蝴蝶效应
蒽环类/紫杉醇等通过损伤迷走神经传导，导致：

• 静息心率增快（HRV降低）
• 体位性低血压（发生率较健康人群高3倍）
• 内皮功能障碍（炎症标志物CRP升高）

药物相互作用的雷区
CYP3A4/P-gp通路成为高危交叉点：

• 阿哌沙班+强CYP3A4抑制剂（伊布替尼）=出血风险倍增
• 胺碘酮使索拉非尼血药浓度升高40%
• 5-FU与β受体阻滞剂联用加剧心动过缓

特殊人群管理策略
放疗后幸存者
需终身监测传导障碍（迟发性窦房结功能不全发生率7%），剂量依赖性纤维化可能需永久起搏器植入。

血液肿瘤患者
HSCT后早期（环磷酰胺冲击阶段）易发房扑（27%），新发心律失常提示1年死亡率增加3倍。

未来方向
建立癌症专属的SCD预测模型（纳入CTCAE分级）、开发心脏保护型TKIs（如二代BTK抑制剂阿卡替尼）、探索人工智能辅助的实时ECG监测系统，将成为 cardio-oncology 领域的下一个前沿。现有证据强调，只有通过肿瘤科、心内科和电生理专家的多学科协作，才能在抗癌疗效与心脏安全间找到精准平衡点。