脑损伤患者液体治疗新策略：高氯性溶液与肾脏保护的平衡之道

本文针对急性脑损伤患者液体治疗的选择困境，通过系统评估现有指南和临床试验数据，揭示了创伤性脑损伤(TBI)患者使用平衡晶体液(如Plasmalyte 148)与死亡率升高的关联，提出0.9%NaCl作为更安全选择，同时探讨了高氯血症对肾功能的影响及平衡型高渗溶液的潜在价值，为神经重症液体管理提供了循证依据。

　　

在神经重症监护领域，液体治疗如同走钢丝——既要维持足够的脑灌注，又要避免加重脑水肿。长期以来，医生们面临着一个两难选择：使用传统的0.9%生理盐水(NaCl)可能导致高氯性酸中毒和肾功能损害，而看似更"生理"的平衡晶体液(如含乳酸的林格液或含醋酸的Plasmalyte)却可能因低渗透压加重脑水肿。这种困境在创伤性脑损伤(TBI)患者中尤为突出，因为血脑屏障的破坏使他们对液体渗透压的变化异常敏感。

比利时安特卫普Ziekenhuis Aan de Stroom(ZAS)医院网络的重症医学科Niels van Regenmortel团队与荷兰鹿特丹伊拉斯谟医学中心(Erasmus MC-University Medical Center Rotterdam)的Mathieu van der Jagt合作，通过系统分析超过30,000例患者的临床数据，揭示了TBI患者液体治疗的独特需求。这项发表在《Intensive Care Medicine》的研究颠覆了传统认知，发现平衡晶体液在普通危重患者中虽能降低0.4%的死亡率，但在TBI亚组却显示出相反的效应。

研究人员采用了多种方法学手段：首先进行系统性文献回顾，整合了包括BEST-Living研究在内的6项随机对照试验(RCT)的个体患者数据；其次对COBI试验(370例中重度TBI患者)进行事后分析，评估高渗盐水(20%NaCl)持续输注的效果；此外还通过电子补充材料中的渗透压计算和病理生理机制图，阐释了不同溶液对脑-肾轴的影响机制。

【Resuscitation fluids-better salty than sorry: when chloride is the safer choice】
研究团队发现，在TBI患者中，Plasmalyte 148(实际渗透压271 mOsm/L)相比0.9%NaCl(308 mOsm/L)与更高的90天死亡率相关。这一现象可能源于其相对低渗性诱发脑水肿，而高氯性溶液反而能维持更稳定的颅内环境。但研究者也警告，高氯血症仍可能通过肾动脉收缩导致急性肾损伤(AKI)，特别是在非TBI的脑出血(ICH)患者中，血氯每升高1 mmol/L，不良结局风险增加15%。

【Maintenance fluids-tonicity versus glucose: what really drives the risk?】
关于维持液体，研究强调应避免含糖低渗溶液(如5%葡萄糖)，因其可能加重脑水肿并导致血糖波动。COBI试验显示，持续输注20%高渗盐水虽未显著改善6个月神经功能结局(GOS评分)，但有降低颅内压的趋势(ΔICP -3.2 mmHg，95%CI -6.5至+0.1)。值得注意的是，脑损伤后葡萄糖代谢呈现动态变化，即使中度高血糖(>11.9 mmol/L)也可能加重神经损伤。

这项研究的突破性在于首次系统论证了TBI患者需要不同于其他危重患者的液体治疗策略：在渗透压优先原则下，0.9%NaCl成为复苏液体的较优选择，但需警惕高氯血症的肾毒性；对于维持治疗，等渗无糖溶液更为安全。研究者提出"脑肾平衡"概念——通过使用含醋酸盐/乳酸盐的平衡型高渗溶液(如NaCl 3%+acetate)，可能同时兼顾颅内压控制和肾功能保护。这些发现为更新神经重症液体治疗指南提供了关键证据，也为未来研究指明了方向，包括探索不同脑损伤类型(如aSAH与ICH)对液体选择的特异性反应机制。