IgG4相关膜性肾病与增殖性糖尿病肾病共存的诊断困境与治疗策略：长期糖尿病患者的临床挑战

本研究报告了一例74岁长期糖尿病患者并发IgG4相关膜性肾病（IgG4-MN）和增殖性糖尿病肾病（DKD）的罕见病例，通过多学科诊断方法（血清IgG4检测、PLA2R抗体分析、肾活检及淋巴结病理）解决了病理学重叠的难题。研究证实低剂量泼尼松联合霉酚酸酯可显著降低蛋白尿（50%）且不影响血糖控制，为糖尿病合并免疫性肾病的个体化治疗提供了新思路。

　　

在糖尿病肾病（DKD）诊疗领域，长期存在一个诊断盲区：当患者出现与糖尿病病程不符的严重蛋白尿时，可能隐藏着未被识别的免疫性肾病。这一挑战在IgG4相关肾病（IgG4-RKD）中尤为突出，因其特征性病理改变——如肾小管间质性肾炎（TIN）伴IgG4⁺浆细胞浸润——常被糖尿病相关的肾小球硬化所掩盖。更复杂的是，IgG4相关膜性肾病（IgG4-MN）作为IgG4-RKD的罕见亚型，其诊断标准尚未明确，尤其在合并DKD时易被误诊为原发性MN或单纯糖尿病肾病。

胜利油田中心医院的研究团队在《BMC Nephrology》发表了一项突破性病例研究。该团队通过整合血清学（IgG4水平高达2774.7 mg/L）、影像学（全身淋巴结肿大）和组织病理学（肾小球IgG4₊沉积、PLA2R阴性）证据，首次确诊了糖尿病病程24年患者中IgG4-MN与DKD的共存现象。关键技术包括：采用ACR/EULAR 2019标准进行IgG4-RD系统评估；通过肾穿刺活检实现IgG4亚型免疫荧光分型；结合电子显微镜观察基底膜钉突形成；并建立治疗随访体系监测蛋白尿和代谢指标变化。

病例特征与诊断突破

患者表现为肾病综合征（24小时尿蛋白6.9 g）伴全身淋巴结病，肾活检显示IgG4优势沉积（IgG4⁺⁺，IgG1/2/3阴性）与典型糖尿病肾小球硬化共存。研究创新性提出三点诊断依据：（1）淋巴结病理证实IgG4-RD（>50个IgG4⁺细胞/高倍视野）；（2）电子显微镜发现600-800 nm基底膜增厚伴上皮下电子致密物；（3）排除药物性间质性肾炎（仅轻度单核细胞浸润）和SS（抗SSA/SSB阴性）。

治疗策略与代谢平衡

采用低强度免疫抑制方案（泼尼松15 mg/日+霉酚酸酯0.25 g/日），6个月后实现蛋白尿减半（3.45 g/24 h）且HbA1c稳定（6.9%→6.5%）。该方案突破传统认知，证明即使存在30%肾小管萎缩，免疫治疗仍可安全应用于糖尿病合并IgG4-MN患者。

病理机制新见解

研究揭示两个关键发现：（1）λ轻链限制性沉积（免疫荧光λ⁺⁺⁺）实为IgG4-RD相关的"假单克隆"反应，需与MGRS严格鉴别；（2）IgG4-MN特征性缺乏补体沉积（C3/C1q阴性），这不同于经典MN的补体激活途径。

这项研究为糖尿病合并肾病综合征的鉴别诊断树立了新范式，强调多学科整合诊断的价值。其临床意义在于：（1）确立血清IgG4>1000 mg/L+PLA2R阴性作为IgG4-MN筛查指标；（2）提出糖尿病肾病患者出现淋巴结病或高IgE血症时应排查IgG4-RD；（3）证实低剂量免疫抑制对代谢影响可控。该案例为《ACR/EULAR IgG4-RD分类标准》的肾脏表现补充了重要临床证据，推动了对"非TIN型IgG4-RKD"的认识。未来需开展队列研究验证IgG4-MN在糖尿病中的真实患病率及rituximab（利妥昔单抗）的疗效优势。