血液透析患者甲状腺癌放射性碘消融治疗的安全管理：两例病例系列研究及方案优化探讨

本研究针对终末期肾病(ESKD)血液透析(HD)患者接受放射性碘(131I)治疗甲状腺癌时面临的清除率降低、骨髓毒性风险增加等临床难题，通过两例病例的系统性研究，创新性提出包含透析时机选择、辐射防护和骨髓剂量监测的改良治疗方案。结果显示24/72/144小时HD方案可使辐射保留曲线接近肾功能正常患者，骨髓辐射剂量<0.3 Gy，且医护人员辐射暴露显著低于安全阈值(7-23μSv vs 300μSv/年)，为这一特殊人群的治疗提供了重要循证依据。

　　

在甲状腺癌治疗领域，放射性碘(¹³¹I)疗法是分化型甲状腺癌(DTC)术后常规辅助手段。然而对于合并终末期肾病(ESKD)的血液透析(HD)患者，这一标准疗法却面临特殊挑战：由于肾脏是¹³¹I的主要排泄器官，肾功能衰竭会导致放射性核素滞留时间延长，不仅增加骨髓抑制风险，还使医护人员在透析操作中面临辐射暴露威胁。更棘手的是，过早进行透析可能影响治疗效果，而过晚则增加毒性风险——这种"治疗时间窗"的精确把控，至今缺乏统一标准。

悉尼某三级医疗中心的研究团队通过两例典型病例的系统研究，首次建立了包含多学科协作的完整治疗路径。研究选择1GBq固定剂量，创新性地采用24/72/144小时透析方案，并引入血清放射性活度监测作为骨髓安全性的实时评估指标。为保障安全，团队改造了铅衬隔离病房，配置专用透析设备，并实施包括双人防护、电子剂量计监测等11项防护措施。

关键技术包括：1)基于剂量率测量的放射性滞留动态监测；2)欧洲核医学协会(EANM)标准的骨髓剂量评估；3)改良甲状腺刺激方案(单剂thyrotropin alfa)；4)混合放射性-生物废物的三级处理系统。研究对象为1例无尿患者和1例肥胖伴造口患者，通过比较其与8例肾功能正常患者的清除动力学差异，验证方案可行性。

【案例展示】
两例低中危乳头状癌患者(41岁和60岁男性)接受治疗后，24小时首次HD即清除76%/67%放射性活度，显著降低骨髓辐射负荷。值得注意的是，60%和47%的骨髓剂量累积发生在首次HD前，凸显早期透析的关键作用。

【辐射安全】
医护人员累计辐射暴露仅7μSv和23μSv，较300μSv年限值低1-2个数量级。自穿刺技术使接触时间减少85%，证明操作优化的有效性。

【治疗成效】
随访24个月显示，患者甲状腺球蛋白持续未检出(原26μg/L者6个月即转阴)，超声未见复发征象。意外发现磷酸盐结合剂可能影响¹³¹I分布，提示新的药物相互作用机制。

这项研究的意义在于：首次量化了HD患者¹³¹I治疗的骨髓安全阈值，证实24小时首透析策略的可行性。建立的"治疗-防护-监测"三位一体模式，为制定国际共识提供了关键数据。特别值得注意的是，研究揭示残余肾功能对¹³¹I清除贡献有限(6mL/min患者与无肾者无差异)，这一发现修正了传统认知。方案中包含的应急预案(如污染检测区设置)和特殊人群管理(肥胖/造口患者)细节，展现出突出的临床适用性。

研究也存在一定局限：样本量较小，4GBq等高剂量方案的安全性仍需验证。但作为目前最系统的HD患者¹³¹I治疗研究，其建立的血清放射性活度监测法等创新手段，已为这一特殊人群的治疗安全树立了新标准。未来需要更多中心数据来优化透析处方与¹³¹I剂量的匹配关系。