随访服务对农村高血压患者血压控制的纵向影响：基于中国基层医疗数据的实证研究

为解决基层高血压患者血压控制率低、管理依从性差的问题，研究人员开展了一项为期6年的纵向研究，探讨随访频率(FI)和规律性(FR)对血压(SBP/DBP)控制的影响。研究发现适度增加随访次数比缩短随访间隔更能有效降低血压，为优化中国基本公共卫生服务项目(EPHSP)的高血压管理策略提供了循证依据。该研究发表于《Population Health Metrics》，对完善基层慢性病管理模式具有重要意义。

　　

高血压作为全球重大公共卫生问题，在中国农村地区尤为突出。尽管国家基本公共卫生服务项目(EPHSP)自2009年起为高血压患者提供免费随访服务，但血压控制率仍不理想。现有研究多聚焦于理想化干预方案，却忽视了现实世界中随访服务的持续性和规律性对长期血压控制的影响。更关键的是，中国《基层高血压防治管理指南(2020版)》虽规定了每年至少4次随访、间隔不超过3个月的标准，但这一"一刀切"的要求是否适合所有患者仍缺乏实证依据。

华中科技大学同济医学院和湖北省潜江市、湖南省长沙县卫生健康部门的研究人员开展了一项创新性研究。他们利用2016-2021年EPHSP系统中871名农村高血压患者的纵向健康档案数据，首次系统评估了随访规律性(FR)和间隔(FI)对血压控制的动态影响。这项发表在《Population Health Metrics》的研究，为优化基层高血压管理策略提供了重要循证依据。

研究采用多阶段抽样方法，从湖北潜江和湖南长沙两个国家级慢性病综合防控示范区各随机选取6个乡镇，构建平衡面板数据。通过固定效应模型分析随访行为与血压控制的关系，同时控制性别、年龄、户籍、血糖和BMI等混杂因素。关键创新点在于将指南要求转化为可量化的"随访达标率"指标，并考察其与随访间隔的交互作用。

研究结果部分，《随访间隔与不同随访规律性水平下血压的关系》显示：当随访达标率>30%时，血压值及波动幅度显著降低；特别值得注意的是，随访间隔>3个月的患者反而表现出更稳定的血压控制。《随访行为与血压的关系》通过固定效应模型证实：在随访不达标情况下，延长随访间隔至1-3个月可使收缩压(SBP)降低4.47mmHg(P<0.001)，舒张压(DBP)降低2.74mmHg(P<0.001)；而当随访达标且间隔<1个月时，血压改善效果最佳(SBP降低11.99mmHg，DBP降低5.27mmHg，均P<0.001)。但交互项分析揭示，过长的随访间隔会抵消规律随访的降压效益。

结论部分指出，适度增加随访次数比机械缩短随访间隔更能有效控制血压。当随访次数显著低于指南要求时，适当延长间隔反而更有利，这可能与避免"突击式随访"对患者的干扰有关。研究建议基层医疗机构应：1)建立以血压控制结果为导向的随访质量评估体系；2)灵活调整随访间隔，避免"扎堆随访"；3)利用健康档案数据实现个性化随访提醒；4)探索"线上监测+线下随访"的混合管理模式。

该研究的现实意义在于，首次用纵向数据验证了中国基层高血压随访服务的"剂量-效应"关系，为EPHSP项目优化提供了循证依据。特别是发现"非达标"情况下延长间隔反而有益，这对资源有限的农村地区具有特殊价值。未来研究可结合随访内容和患者满意度数据，进一步细化不同风险人群的个性化随访方案。随着数字医疗技术的发展，基于实时血压监测的动态随访调整可能成为提升管理效率的新方向。