颅内动脉粥样硬化疾病治疗策略的全国性倾向评分匹配分析：搭桥手术与支架植入的成本效益与短期结局比较

颅内动脉粥样硬化疾病(ICAD)是缺血性卒中的重要病因，但针对药物治疗无效患者的干预策略选择仍存争议。加州大学圣地亚哥分校和犹他大学的研究团队通过分析2012-2019年美国国家住院样本数据库，采用倾向评分匹配(PSM)方法比较了支架植入与搭桥手术的治疗成本、并发症发生率、住院时长等指标。研究发现两种治疗方式在并发症风险和出院转归方面无显著差异，但搭桥手术因住院时间延长导致成本增加19%。该研究为ICAD个体化治疗决策提供了重要循证依据，发表于《Scientific Reports》。

　　

颅内动脉粥样硬化疾病(Intracranial Atherosclerotic Disease, ICAD)如同潜伏在大脑深处的"沉默杀手"，是导致缺血性卒中的主要元凶之一。当药物无法控制病情时，医生们面临着一个关键抉择：是选择微创的支架植入术(Stenting)还是更彻底的外科搭桥手术(Bypass)？这个看似简单的选择题背后，却隐藏着复杂的考量——治疗效果、并发症风险、医疗成本，以及患者长期预后等。尽管先前多项随机临床试验如SAMMPRIS和COSS研究为治疗决策提供了依据，但在真实临床实践中，这两种干预策略的短期效益与成本差异仍缺乏全国性的大样本证据。

针对这一临床困境，加州大学圣地亚哥分校(University of California San Diego)和犹他大学(University of Utah)的研究团队开展了一项开创性研究。他们从美国国家住院样本数据库(National Inpatient Sample, NIS)中提取2012-2019年间556例ICAD患者的治疗数据，运用先进的统计分析方法，首次在全国范围内系统比较了两种治疗策略的短期结局与经济效益。这项重要研究成果发表在知名期刊《Scientific Reports》上，为临床决策提供了宝贵的循证依据。

研究团队采用了多项关键技术方法：通过国际疾病分类编码(ICD-9/10-CM)筛选病例；使用医疗成本与利用项目(HCUP)的成本-费用比计算标准化住院费用；采用1:1倾向评分匹配(Propensity Score Matching, PSM)平衡组间差异；建立多水平混合效应广义线性模型分析成本与住院时长(Length of Stay, LOS)的关系；并针对短暂性脑缺血发作/卒中(Transient Ischemic Attack/Stroke, TIA/Stroke)病史进行分层分析。

在患者特征分析部分，研究揭示了重要基线差异：接受搭桥手术的患者中女性比例更高(47.3% vs. 37.5%)，Charlson合并症指数(Charlson Comorbidity Index, CCI)≥2的比例更高(77.2% vs. 61.5%)，但有TIA/卒中病史的比例较低(52.2% vs. 62.0%)。这些差异通过PSM得到有效控制，最终匹配出330例可比患者(165例支架，165例搭桥)。

主要研究结果显示，未经调整的搭桥手术平均成本较支架植入高出3，909美元(24，659 vs. 20，750美元)，这一差异主要源于显著延长的住院时间(3.7 vs. 2.6天)。多变量分析证实，搭桥手术与更长的LOS独立相关(B=1.69)，而LOS每增加一天，成本相应上升9%。值得注意的是，两种治疗方式在并发症发生率(4.2% vs. 5.5%)和非计划出院比例(24.2% vs. 16.4%)方面无统计学差异。

分层分析发现了一个有趣现象：对于无TIA/卒中病史的患者，搭桥手术反而成本更低；而有此病史的患者则显示搭桥成本更高。研究人员推测这可能反映了不同患者群体对术后护理需求的差异——病史阳性患者可能需要更密集的术后监护。

在讨论部分，作者Michael G. Brandell等指出，虽然搭桥手术因住院时间延长导致初始成本较高，但两种治疗方式的短期安全性和有效性相当。这一发现支持根据患者个体情况和解剖特征选择治疗策略的临床实践。研究还特别强调，ICAD具有高度异质性——完全闭塞患者更适合搭桥，而高度狭窄(>85%)患者可能从支架植入中获益更多。血管迂曲程度、病变位置(前循环vs后循环)以及患者对抗血小板药物的耐受性等因素都应纳入治疗决策考量。

这项研究的临床意义在于首次提供了全国范围的实证数据，证明两种治疗策略在关键短期指标上具有可比性，为个体化治疗选择提供了科学依据。不过作者也坦承研究的局限性：回顾性设计无法确立因果关系；缺乏病变具体位置和严重程度等临床细节；且仅评估了住院期间成本，未包含长期卒中预防带来的效益。这些因素需要通过前瞻性研究和更长期的随访数据来进一步验证。

随着血管内技术和外科技术的持续进步，ICAD的治疗格局仍在不断演变。这项研究为临床医生提供了一个重要的决策参考框架，强调在药物治疗失败的情况下，无论是选择"由内而外"的支架植入还是"由外而内"的搭桥手术，都需要权衡解剖特点、患者状况和经济因素，制定真正个性化的治疗方案。未来研究需要进一步探索两种策略的长期成本效益比，特别是在认知功能保护和卒中预防方面的潜在差异。