他克莫司对比环磷酰胺与霉酚酸酯治疗儿童IgA血管炎肾炎的疗效与长期预后：单中心队列研究

本研究通过单中心回顾性队列分析，比较他克莫司（TAC）、环磷酰胺（CYC）和霉酚酸酯（MMF）联合糖皮质激素治疗儿童IgA血管炎肾炎（IgAVN）的疗效。结果显示TAC组3/6个月完全缓解率（CR）显著高于CYC组（25.9%/44.3% vs 16.1%/36.4%），蛋白尿降幅更显著，且不良事件发生率更低（60.2% vs 84.4%）。长期随访证实TAC和MMF组肾脏预后更优（A/B级占比85.8% vs 66.7%），复发率更低（17.9% vs 41.8%），为临床选择免疫抑制剂提供循证依据。

　　

Abstract

儿童IgA血管炎肾炎（IgAVN）作为过敏性紫癜（HSP）最严重的并发症，约20%可进展为肾炎或肾病综合征。尽管指南对环磷酰胺（CYC）疗效已有共识，但对他克莫司（TAC）和霉酚酸酯（MMF）的推荐仍存争议。这项单中心回顾性研究纳入2011-2021年422例II-V级IgAVN患儿，对比三种免疫抑制剂联合激素的疗效，发现TAC在快速缓解蛋白尿和改善长期预后方面展现显著优势。

Patients and Methods

研究纳入同济医院经肾活检确诊的II-V级IgAVN患儿，按ISKDC分级标准：II级13例、III级315例（74.6%）、IV级77例、V级17例。基线数据显示IV/V级患儿24小时尿蛋白（24hUP）和尿白蛋白/肌酐比（UACR）显著更高，而血清白蛋白（ALB）和估算肾小球滤过率（eGFR）更低。108例接受TAC+激素治疗者基线蛋白尿水平显著高于CYC组（143例）和MMF组（171例），提示临床更倾向对重症患儿使用TAC。

Results

短期疗效：TAC组3/6个月CR率较CYC组提升9.8%/7.9%（校正后OR值1.73和1.46），且UACR绝对降幅显著优于其他两组（p<0.001）。MMF虽在12个月CR率（73.7%）数值上优于CYC（61.5%），但未达统计学差异。
安全性：TAC和MMF组总体不良事件发生率较CYC组降低20%以上（60.2%/65.7% vs 84.4%），尤其白细胞减少（2.8% vs 9.2%）和胃肠道反应（0% vs 19.9%）显著减少。
长期预后：中位随访43个月显示，TAC组85.8%患儿达到A级完全缓解（仅镜下血尿），显著高于CYC组66.7%（p=0.001）。复发率分析发现TAC组（17.9%）仅为CYC组（41.8%）的一半，KM曲线显示三组无复发生存率存在显著差异（p=0.017）。

Discussion

研究首次系统比较TAC与传统免疫抑制剂的优劣：

1. 快速起效特性：TAC通过抑制钙调磷酸酶（calcineurin）通路，能更快降低足细胞损伤相关蛋白尿，这与既往报道其在遗传性足细胞病中的机制一致；
2. 病理分级适配性：对于ISKDC IV/V级患儿，TAC组eGFR改善幅度达15.2 mL/(min·1.73 m²)，印证其更适合重症病例；
3. 复发控制优势：MMF虽在维持期疗效与TAC相当，但TAC组UACR月均下降速率（68.3 mg/g）显著更快，可能与其双重调节T细胞活化和足细胞骨架稳定有关。

Conclusion

这项中国最大样本量的IgAVN治疗研究证实，TAC方案在诱导缓解速度（3个月CR率提升61%）、安全性（感染风险降低21.4%）和长期肾脏保护（A/B级预后提升29%）三维度均显著优于传统CYC方案，为修订儿童IgAVN治疗指南提供了高质量循证医学证据。研究局限性包括单中心回顾性设计，未来需多中心RCT验证TAC在特定病理亚型（如新月体形成>50%）中的精准应用价值。