综述：基于正念的干预措施在心理创伤和创伤后应激障碍（PTSD）中的应用

《Current Treatment Options in Psychiatry》：Mindfulness-Based Interventions for Psychological Trauma and Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)

本文系统回顾了正念干预（MBIs）治疗创伤后应激障碍（PTSD）的循证依据，指出其作为辅助或二线疗法对于拒绝创伤聚焦治疗、高脱落率或残留症状患者具有独特价值。文章重点探讨了创伤适应性MBI（如MBCT、MBSR）在退伍军人、亲密伴侣暴力（IPV）幸存者等群体中的机制（如提升情绪调节、减少自责）与疗效（效应值SMD 0.1-1.2），并强调由创伤治疗师实施的安全性。

　　

引言：无处不在的创伤与PTSD的治疗挑战

终生创伤暴露极为普遍，影响约70%的全球人口，而创伤后应激障碍（PTSD）的终生患病率约为6%。尽管美国食品药品监督管理局（FDA）批准了舍曲林和帕罗西汀等药物用于治疗PTSD，但其效应值（SMD）较小（分别为0.1和0.4）。创伤聚焦的心理疗法，如延长暴露疗法（PE）、眼动脱敏与再加工疗法（EMDR）和认知加工疗法（CPT），被认为是PTSD的一线治疗，具有较大的效应值（SMD常>1.5），但也面临着高脱落率（高达30-50%）和患者拒绝率高的挑战，且大多数患者（60-72%）在治疗后仍保留PTSD诊断。近年来，基于正念的干预措施（MBIs）因其高参与度、高保留率和患者满意度，作为创伤和PTSD的潜在治疗方法受到越来越多的关注。

正念与基于正念的干预措施（MBIs）的定义

正念被定义为“有意识地、不加评判地关注当下时刻的体验”。基于正念的干预措施（MBIs）是利用正念冥想和其他正念技术来增强心理和情绪健康的结构化治疗干预。正念减压疗法（MBSR）由Jon Kabat-Zinn于1979年创立，是一个为期八周的团体项目，最初旨在帮助人们管理慢性疼痛和其他与压力相关的健康状况及焦虑。它包括正念葡萄干练习、身体扫描、坐姿呼吸冥想和温和瑜伽/伸展运动（“正念运动”）等练习。正念认知疗法（MBCT）由Segal、Williams和Teasdale开发，是MBSR的适应版本，专注于慢性复发性抑郁症缓解期的复发预防。它将MBSR的正念练习与针对抑郁症的认知疗法技术相结合，教导成员识别与抑郁和焦虑相关的自动负性思维模式，并将其视为无益的“心理事件”和习惯。其他MBIs还包括正念防复发治疗（MBRP）和正念取向恢复增强（MORE），后者针对慢性疼痛、成瘾和精神病性症状。

针对创伤和PTSD的MBI适应性调整：“创伤敏感正念”

最初，具有临床显著PTSD症状是参与MBSR的排除标准。事实上，MBI中的某些练习（如身体扫描）可能引发PTSD患者的症状，尤其是在有童年性虐待史的个体中。为了使标准MBSR/MBCT方案更适用于PTSD患者，多个团体描述了具体的适应性调整。这些调整包括帮助成员建立安全感、使用邀请性语言和平等姿态、允许成员选择自己的姿势、进行较短的正念练习并辅以更多言语指导、教授成员在经历痛苦或过度唤醒时可使用的镇静和接地技术，以及在身体扫描等具有挑战性的练习周围提供更多解释和“支架”。其他建议包括从明确的放松和接地开始，逐步过渡到元认知技术，提供关于PTSD症状的心理教育并将其与压力生理学联系起来。

MBI治疗PTSD/减轻PTSD症状的证据

评估MBI作为创伤和PTSD症状治疗方法的可行性、可接受性和疗效的临床试验现已积累了相当多的证据。然而，研究设计的严谨性、偏倚风险、研究规模小、异质性等因素继续为解读MBI对PTSD疗效的证据强度带来挑战。尽管已发表大量关于MBI对PTSD症状效果的荟萃分析，但结果好坏参半且/或相互矛盾。MBI减轻PTSD症状的荟萃分析效应值范围从中等到较大（SMD 0.70）到不显著的微小效应（SMD <0.1）。一项近期的“伞状综述”（对综述的综述）发现，各种形式的正念或身心干预对PTSD症状的整体效应值（SMD）约为0.45，具有高度稳健性但属中小程度。必须指出，这个报告的荟萃分析效应值远小于CPT或PE等个体实证支持治疗（ESTs）（SMD >1.0），但与SSRI类药物等“二线”治疗相当。

军事退伍军人PTSD的MBIs

多项临床试验发现，结构化的MBIs（如MBSR和MBCT）对军事退伍军人来说是可接受的，并且对治疗PTSD有效。例如，Kearney等人早期在普吉特海湾VA医疗中心进行的MBSR开放标签试验报告称，参与标准MBSR压力减轻课程的PTSD退伍患者在PTSD和抑郁症状以及心理健康相关生活质量（QOL）方面均有显著改善。随后的一项随机对照试验（RCT）比较了MBSR与常规治疗（TAU），发现MBSR对治疗后心理健康相关QOL有中等偏大的效应。Polusny等人在明尼阿波利斯VA医疗中心进行的一项更大规模的RCT比较了MBSR与主动比较疗法——以当下为中心的团体治疗（PCGT），发现MBSR组在两个月随访时自我报告和临床医生评定的PTSD严重程度有显著更大的改善。King等人在VA安阿伯医疗中心进行的MBCT早期临床试验发现，与非常规分配的便利样本相比，参与MBCT的慢性PTSD退伍患者在PTSD症状方面有临床意义的减少。

与亲密伴侣暴力（IPV）相关的创伤和PTSD的MBIs

针对亲密伴侣暴力（IPV）幸存者的创伤知情/创伤敏感适应性MBSR和MBCT试验报告显示，PTSD、抑郁、焦虑和依恋相关困难有所改善。在社区环境中针对服务不足人群（包括低收入、非裔美国女性）进行的可行性试验报告了高完成率、患者可接受性、满意度以及PTSD症状的改善。例如，一项针对有IPV史和PTSD女性的RCT可行性试验比较了创伤知情MBSR（TI-MBSR）与等待列表对照组，发现TI-MBSR在自我报告PTSD方面有更大的减少，且大效应值，50%接受TI-MBSR治疗的女性失去了PTSD诊断。

有童年创伤史的成年人的MBIs

MBSR和MBCT在减轻有童年虐待史（CM）成人的心理症状方面也显示出前景，这部分人群是慢性情感痛苦、创伤相关障碍和治疗抵抗的高风险人群。一项针对有童年虐待史成人的MBIs范围综述报告称，MBIs有助于治疗有CM史成人的症状，但可能需要进行适应性调整以应对可能的挑战。MBIs可能具有改善CM/ACEs慢性负性认知情绪后遗症的特定机制，例如自我批评性沉思。临床试验报告称，MBIs能显著减少CM暴露成人的PTSD、抑郁和焦虑症状。

物质使用障碍（SUD）患者的创伤MBIs

SUD患者通常有高水平的终生创伤，包括童年创伤/ACEs，共病PTSD或PTSD症状在该人群中很常见。共病PTSD与较差的临床结局和更复杂的表现相关，未经治疗的PTSD预测物质使用复发。几项关于正念防复发治疗（MBRP）在SUD患者中的初步研究和临床试验也显示，PTSD症状有显著且临床意义的改善。例如，一项在大型城市监狱中针对 incarcerated 男性的MBRP研究报告了渴求的中等效应大小和PTSD的中等到大效应。最近一项比较创伤整合MBRP与标准MBRP的整群随机RCT发现，两种干预措施在渴求和PTSD方面均有显著减少，且对PTSD症状减少的效应值都很大。

MBI临床应用于PTSD的挑战

尽管有个别形式的MBI报道，但本文主要回顾了MBCT/MBSR以团体形式治疗创伤/PTSD的应用，通常是专门针对创伤适应的“创伤敏感”版本，由有创伤治疗经验的心理治疗师带领，且团体成员均认可有创伤或PTSD。尚不清楚PTSD患者是否会从“标准”版本的MBI（如MBSR）中受益，尤其是由非创伤治疗师实施时。鉴于某些正念练习（特别是“身体扫描”）可能引发PTSD症状的报道，教师接受适当的创伤敏感培训以及对具有挑战性的练习进行谨慎处理和“支架”支持非常重要。

结论

MBIs通常是团体干预，总体效应值小于PTSD的一线个体治疗，但可能提供独特的益处，支持其作为辅助疗法对某些患者的有用性，特别是对于那些拒绝、脱落或未从创伤聚焦治疗中受益的患者，可作为二线选择。由于MBCT和MBSR鼓励成员反思和分享正念练习的经验而不讨论其创伤史，MBIs可能吸引那些寻求建立安全和稳定感、且不涉及直接暴露或处理其创伤史的技能建设型治疗的创伤幸存者。大型荟萃分析表明，MBIs在改善多种创伤幸存人群的PTSD症状方面显示出稳健的小到中等效应值。针对特定创伤幸存人群（如退伍军人、IPV和童年虐待幸存者）特别适应的“创伤敏感”形式的MBCT和MBSR报告了更大的效应。