优化胸廓切开术后疼痛管理：竖脊肌平面阻滞与椎旁阻滞的前瞻性随机对照研究

本研究针对胸廓切开术后疼痛管理这一临床难题，比较了竖脊肌平面阻滞(ESPB)与椎旁阻滞(PVB)在急性疼痛控制和预防胸廓切开术后疼痛综合征(PTPS)中的效果。通过前瞻性随机对照试验，研究人员发现PVB在术后早期镇痛效果和减少阿片类药物用量方面更具优势，同时两种技术均显著降低PTPS发生率至5%，为胸外科围术期镇痛方案选择提供了重要循证依据。

　　

胸外科手术后的疼痛管理一直是临床麻醉领域的重大挑战。据统计，约75%的胸廓切开术患者会经历中重度术后疼痛，若控制不当可能引发呼吸功能受损、住院时间延长等并发症，更可能发展为持续两个月以上的胸廓切开术后疼痛综合征(PTPS)。这种神经病理性疼痛的发生率高达33%-91%，表现为灼烧感、感觉异常等症状，严重影响患者生活质量。尽管胸段硬膜外镇痛(TEA)曾是金标准，但其副作用促使欧洲区域麻醉学会(ESRA)推荐椎旁阻滞(PVB)作为首选。近年来新兴的竖脊肌平面阻滞(ESPB)因其安全性备受关注，但两种技术在预防PTPS方面的直接比较证据仍然缺乏。

针对这一关键问题，土耳其卫生部下属巴萨克赛希尔Cam和樱花城市医院麻醉复苏科的研究团队开展了一项前瞻性随机对照研究。该研究纳入60例ASA II-III级、18-70岁的择期肺叶切除术患者，通过计算机随机分组分别接受超声引导下T5水平PVB或T6-T7水平ESPB，均使用0.375%布比卡因20mL。术后采用患者自控镇痛(PCA)联合标准化补救镇痛方案，通过数字评分量表(NRS)和Prince Henry医院疼痛量表(PHHPS)评估短期疼痛，并随访2个月观察PTPS发生率。

研究主要采用三项关键技术方法：一是超声引导下的精准神经阻滞技术，由同一位具有7年以上经验的麻醉医师操作；二是标准化的多模式镇痛方案，包括术前阻滞、术中瑞芬太尼输注和术后PCA系统；三是采用国际通用的NRS和PHHPS双维度疼痛评估体系，并通过电话随访确保长期数据收集的连续性。

研究结果揭示多个重要发现：

1. 术后即时镇痛效果：PVB组基线NRS评分(3.97±0.61)显著低于ESPB组(4.37±0.85)(p=0.044)，且前12小时内PHHPS评分持续更优(p<0.05)。
2. 阿片类药物消耗：PVB组PCA需求次数(3.8±1.8 vs 7.0±2.0)、吗啡总用量(304.5±22.9mg vs 352.1±17.5mg)及补救镇痛需求比例(10% vs 33%)均显著降低(p<0.05)。
3. PTPS发生率：总体发生率仅5%(PVB组3.3% vs ESPB组6.6%)，远低于文献报告的11%-80%。
4. 安全性：两组均未出现血肿、气胸或局麻药毒性等并发症，血流动力学参数无显著差异。

讨论部分强调，虽然两种阻滞技术均能有效控制急性疼痛并降低PTPS风险，但PVB在早期镇痛效果和减少阿片类药物依赖方面更具优势。这一发现与Swisher、Chen等学者的meta分析结果一致，证实PVB仍是胸外科镇痛的最优选择。值得注意的是，研究采用的术前阻滞时机可能通过阻断伤害性传入、减轻中枢敏化，从而显著降低PTPS发生率至文献报告值的1/6。尽管存在随访方式单一、样本量有限等局限，该研究为胸外科围术期镇痛方案的优化提供了高质量循证证据，特别是证实了区域麻醉技术在预防慢性疼痛转化中的关键作用。

这项发表在《BMC Anesthesiology》的研究具有重要临床意义：一方面确立了PVB在胸外科镇痛中的优先地位，另一方面为ESPB的应用场景提供了对照数据。研究结果支持将神经阻滞纳入胸外科加速康复(ERAS)方案，并提示早期干预对阻断"急性疼痛-慢性疼痛"转化链的价值，为临床实践提供了明确指导。未来需要更大规模、更长随访期的研究进一步验证这些发现，并探索药物浓度、容量等参数对阻滞效果的影响。