中国体外生命支持学会2025年指南：体外膜肺氧合在难治性急性心肺功能衰竭成人创伤患者中的应用

针对成人创伤患者难治性急性心肺功能衰竭的高病死率问题，中国体外生命支持学会(CSECLS)组织多学科专家制定首部创伤ECMO临床应用指南。研究通过系统评价67项回顾性研究数据，形成11项循证推荐，涵盖ECMO适应证、患者筛选、启动时机、多学科管理及并发症防治等核心议题。结果显示VV-ECMO可使多发伤、颅脑损伤及中重度烧伤患者的生存率达49-68%，VA-ECMO使创伤性心脏骤停患者生存率提升至42%。该指南为临床实践提供重要决策依据，填补了创伤ECMO领域指南空白。

　　

严重创伤作为全球青壮年致死致残的首要原因，在中国道路交通伤和高处坠落导致的死亡率甚至高于全球平均水平。当创伤患者遭遇难治性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时，病死率可高达21-80%；而创伤性心脏骤停(TCA)的院前死亡率更是触目惊心地达到76-94%。面对这些"创伤杀手"，常规治疗手段往往力不从心，亟需寻找更有效的生命支持技术。

南方医科大学珠江医院重症医学科领衔的中国体外生命支持学会(CSECLS)团队，通过系统分析过去十年全球67项临床研究数据，首次为创伤患者量身定制了体外膜肺氧合(ECMO)临床应用指南。这项发表在《Critical Care》的重要研究，犹如黑暗中的明灯，为临床医生提供了拯救严重创伤患者的循证导航图。

研究团队采用严谨的指南制定方法，通过两轮德尔菲专家调查确定8个关键临床问题，检索PubMed等7大数据库中截至2024年2月的文献。纳入67项回顾性研究（含18项队列研究、16项病例对照研究和33例病例系列），采用纽卡斯尔-渥太华量表和GRADE系统进行证据质量评价。通过单臂或双臂meta分析合并效应量，最终形成6大主题的11项推荐意见。

主要技术方法包括：1)基于创伤登记数据库的大样本回顾性分析；2)采用最大似然法计算研究间异质性；3)运用R软件(4.3.3版本)进行meta分析；4)对中位数数据进行均值转换；5)整合来自美国、欧洲和亚洲多中心数据。

【适应证】
VV-ECMO对多发伤合并ARDS患者生存改善显著（64% vs 非ECMO组49%），尤其当传统肺保护性通气无效时（强推荐）。颅脑损伤(TBI)患者接受VV-ECMO后生存率达67%，且早期（缺氧3小时内）干预可获得良好神经预后（OR 2.08）。中重度烧伤患者虽然总生存率49%，但ECMO解决了液体复苏与"干肺"策略的矛盾（弱推荐）。VA-ECMO使创伤性心脏骤停患者生存率提升至42%，较传统复苏显著改善（弱推荐）。

【患者筛选】
损伤严重度评分(ISS)被证实与ECMO使用独立相关（OR 1.03）。当ISS>30分预示可能需要ECMO支持，而>63分则预示治疗失败风险增加4.27倍。幸存者的平均ISS(30.36)显著低于非幸存者(37.65)，SMD 0.52（P=0.002）。

【启动时机】
伤后5天内启动ECMO的患者生存率(66%)显著高于延迟干预组(38%)。机械通气时间>5天者预后较差，ICU住院时间延长至21.61天（95%CI:16.84-26.38）。

【多学科管理】
建立包含急诊医师、重症专家和创伤外科的多学科团队，可使生存率提升至66%。区域创伤网络建设使患者获得ECMO支持的几率增加（aOR 0.96）。

【ECMO管理】
最小化抗凝策略（ACT 150-200秒）可平衡出血与血栓风险。血栓弹力图(TEG)监测实现精准抗凝。对严重出血患者，建议维持血小板>80×10⁹/L，抗凝血酶III活性80-100%。床旁超声通过评估下腔静脉(IVC)直径和心室面积比（>0.6）指导液体管理。

【并发症防治】
虽然ECMO组急性肾损伤(42.1% vs 19.6%)和感染(26.3% vs 15.6%)发生率较高，但重要出血事件发生率仅3.6%。采用肝素涂层管路和离心泵等技术可降低并发症。

这项研究具有里程碑式的临床意义：首次为创伤ECMO应用提供系统指导，破解了"抗凝与出血"的治疗悖论。指南特别强调个体化决策，需综合考虑损伤可逆性、决定性治疗可行性及患者意愿。虽然证据质量普遍较低（GRADE评价多为极低），但专家组基于显著生存获益仍作出强推荐，体现了"救命为先"的创伤救治理念。未来需要更多前瞻性研究验证VA-ECMO在心脏骤停中的作用，并关注幸存者长期生活质量。该指南每3年更新机制确保与时俱进，为全球创伤救治贡献了中国方案。