临床指南实施新视角：基于最佳-最差标度法优先排序妊娠期体重管理障碍因素

本研究针对妊娠期体重增长(GWG)临床指南实施率低的问题，创新性应用最佳-最差标度法(BWS)对澳大利亚新南威尔士州三个地区的143名产前保健提供者(ACP)进行障碍因素优先级评估。研究发现"相比其他工作内容优先级不足"是跨所有医疗实践的核心障碍，同时揭示了地区差异和职业特异性障碍模式，为制定精准化实施策略提供了重要依据。

　　

妊娠期体重增长(GWG)管理是产科临床实践中的重要课题，但令人惊讶的是，尽管国际指南明确推荐，约70%孕妇的体重增长仍超出美国国家医学院(NAM)建议范围。这种状况导致剖宫产、器械助产等不良结局风险显著增加，而体重增长不足同样会引发早产、小于胎龄儿等系列问题。更令人担忧的是，现有数据显示仅有13%-30%孕妇在产检中接受了规范的GWG评估和指导，这种临床实践与指南间的巨大鸿沟引发了学界对实施障碍的深入思考。

为破解这一难题，来自澳大利亚纽卡斯尔大学(University of Newcastle)和亨特新英格兰地方卫生区(Hunter New England Local Health District)的研究团队开展了一项创新性研究。他们突破传统Likert量表的局限，首次将最佳-最差标度法(Best-Worst Scaling, BWS)这一经济学领域的前沿方法引入临床实施研究，通过对143名产前保健提供者(包括助产士、医生和原住民健康工作者)的系统调查，揭示了GWG管理障碍的优先级排序及其地域-职业差异特征。这项发表在《BMC Health Services Research》的研究为精准制定实施策略提供了重要循证依据。

研究团队采用横断面设计，在2020年12月至2021年11月期间，通过平衡不完全区组设计(BIBD)构建了标准化的BWS问卷。调查覆盖新南威尔士州三个具有代表性的产前服务机构(都市、内陆乡村和沿海地区)，采用纸质和电子版(REDCap系统)并行方式收集数据，确保64.4%的高回复率。通过计算最佳-最差(BW)分数和频次分析，对五项核心GWG临床实践(体重评估、增重建议、饮食指导、运动建议和专科转诊)的障碍因素进行了系统排序。

主要研究发现

体重随访评估的障碍层级
在所有受访者中，"工作优先级不足"(BW均值0.67)和"担心孕妇不适"(0.51)位列前两位。值得注意的是，医疗人员更常报告"遗忘"(0.50)这一行为障碍，而助产士则对患者心理感受更为敏感(-0.29)。这种职业差异提示需要针对性地设计提醒系统和沟通培训。

增重建议的实施瓶颈
跨站点分析显示，都市和乡村地区一致将"优先级不足"(0.98)列为首要障碍，而沿海地区更关注"患者不适"(1.00)。医疗人员对该项实践的障碍感知强度显著高于助产士(1.43 vs 0.89)，这种差异可能与不同职业的临床重点分布有关。

饮食指导的认知差异
研究发现了最显著的地域差异：沿海地区助产士将"对原住民妇女的文化不自信"(1.00)列为首位障碍，而其他地区仍以"优先级不足"(0.94)为主。医疗人员在此项实践中表现出独特的"遗忘"模式(0.60)，这为电子病历系统改进提供了方向。

运动建议的共性挑战
所有地区和职业群体惊人一致地将"优先级不足"(1.32-1.92)列为压倒性障碍，其BW均值显著高于其他选项。这一发现强烈提示需要系统层面的工作流程重构，而非仅依赖个体行为改变。

专科转诊的服务衔接问题
"优先级不足"(1.04)仍是主要障碍，但沿海地区助产士特别强调"认为患者不接受转诊"(0.95)的主观判断。医疗人员在此环节表现出明显的"服务介绍信心不足"(0.93)，指向培训需求缺口。

这项研究通过创新的BWS方法，首次建立了GWG临床实践障碍的量化优先级模型。研究发现不仅证实了"优先级竞争"这一系统性障碍的核心地位，更揭示了传统调查方法难以捕捉的职业和地域细微差异。这些发现对临床实践改进具有多重启示：首先，单纯增加培训时间可能收效有限，必须通过工作流程再造提升GWG管理的临床优先级；其次，针对助产士和医生的差异化障碍需要设计分层干预策略；最后，乡村地区的文化敏感性培训需求尤为突出。

该研究的创新价值在于将健康服务研究与行为经济学方法深度融合，为破解临床指南实施难题提供了方法学范例。研究者特别指出，未来实施策略应整合理论域框架(TDF)和专家推荐实施改变(ERIC)项目的方法，将优先级障碍映射为具体行为改变技术。正如论文强调的，这项研究"不仅确定了障碍的层级结构，更重要的是揭示了这种结构在不同实施语境中的动态变化"，为精准医疗实践改进提供了重要科学依据。