关节镜下关节囊缝合术治疗合并远端桡尺关节不稳定的桡骨远端骨折：一项恢复关节稳定性的临床研究

本研究针对桡骨远端骨折(DRF)合并急性远端桡尺关节(DRUJ)不稳定这一临床难题，通过对比关节镜下三角纤维软骨复合体(TFCC)关节囊缝合修复与保守治疗的疗效，证实关节镜下修复能显著提高DRUJ稳定性（修复组100% vs 保守组71.7%），并改善患者疼痛评分(VAS)、腕关节功能评分(PRWE)和握力。研究首次提出掌侧成角变化(>33.3°)是保守治疗失败的关键预测因子，为临床决策提供了循证依据。

　　

背景与问题
桡骨远端骨折(DRF)作为临床最常见的骨折类型之一，约37%病例会并发急性远端桡尺关节(DRUJ)不稳定，而高达88%的患者存在三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤。传统观点认为，Palmer 1B型TFCC完全撕裂会导致DRUJ不稳定，但近年研究发现，未被Palmer分类描述的TFCC背侧撕裂和"尺背侧骨块"移位同样可能引发关节失稳。尽管部分学者主张TFCC损伤可自愈，但临床数据显示28%-46%的保守治疗患者最终发展为慢性DRUJ不稳定，导致持续性腕部疼痛和功能障碍。这一争议使得"是否需要在DRF内固定同期修复TFCC"成为骨科领域亟待解决的关键问题。

大连医科大学附属第一医院的研究团队针对这一临床困境开展了一项回顾性对照研究，成果发表在《BMC Surgery》。研究首次系统评估了关节镜下关节囊缝合技术对急性DRUJ不稳定的修复效果，并揭示了保守治疗失败的风险因素，为临床实践提供了重要决策依据。

关键技术方法
研究纳入2019-2022年接受钢板内固定的DRF合并急性DRUJ不稳定患者108例，分为TFCC修复组（55例，行关节镜下关节囊缝合）和保守组（53例，石膏/支具固定6周）。通过Ballottement试验评估关节稳定性，采用超声引导下"由外向内"技术缝合TFCC至尺侧腕伸肌腱鞘，对合并尺背侧骨块者辅以克氏针固定。主要观察指标包括术后12个月的DRUJ稳定性、VAS疼痛评分、PRWE腕关节评分和握力等。

主要研究结果

1. 关节稳定性对比
修复组术后DRUJ稳定率达100%，显著高于保守组的71.7%（P<0.001）。保守组中28.3%患者发展为慢性不稳定，其中掌侧成角变化>33.3°者风险增加8倍（AUC=0.881，敏感性80%）。

2. 功能预后差异
修复组在VAS评分（1.87±0.84 vs 3.00±0.53，P<0.001）、PRWE评分（17.51±12.49 vs 32.87±9.07，P=0.014）和握力（230.35±75.12N vs 160.00±96.31N，P=0.013）方面均显著优于保守组。值得注意的是，与保守组中关节稳定亚组相比，修复组的临床优势不再显著（P>0.05），提示获得关节稳定是功能改善的前提。

3. 损伤类型新发现
关节镜探查揭示15.6%的DRUJ不稳定由非典型损伤引起，包括：

• TFCC背侧撕裂（3.6%）：位于背侧桡尺韧带浅层与关节盘之间
• 尺背侧骨块损伤（5.45%）：与背侧桡尺韧带相连的桡骨乙状切迹背侧骨块
• 复合损伤（5.45%）：Palmer 1B撕裂合并尺背侧骨块

结论与意义
本研究首次证实，对于DRF合并急性DRUJ不稳定，关节镜下TFCC关节囊缝合能有效恢复关节稳定性（成功率100%），其机制在于：①通过将TFCC缝合至坚韧的尺侧腕伸肌腱鞘，重建了背侧桡尺韧带的生物力学功能；②对新鲜损伤的早期修复利用了TFCC血供丰富的愈合优势。而保守治疗失败的关键风险因子——掌侧成角变化>33.3°的发现，为临床筛选需要手术干预的高危患者提供了客观标准。

研究还创新性地提出：对于传统Palmer分类未能涵盖的尺背侧骨块损伤，采用克氏针固定可有效恢复DRUJ稳定性。这一发现拓展了DRUJ不稳定的病理机制认知，为临床处理特殊类型损伤提供了新思路。尽管研究存在单中心回顾性设计的局限性，但其提出的"掌侧成角阈值"和改良关节囊缝合技术，已为DRF的精准化治疗提供了重要循证依据。