疾病预防控制中心结直肠癌控制项目中筛查倡导者的特征分析及其在循证干预实施中的作用

本研究针对结直肠癌筛查项目中倡导者角色不明确的问题，通过混合方法分析了美国CDC结直肠癌控制项目(CRCCP)中205家诊所的数据和12个深度访谈。研究发现自然产生的倡导者稳定性更高(64.3%零流失率)，且领导支持(68.9%)和组织能力(54.1%)是维持倡导者的关键因素。研究为公共卫生项目优化倡导者使用提供了重要依据。

　　

结直肠癌(CRC)作为美国男女性第二大高发癌症和第二大癌症死因，每年造成约5.3万人死亡。尽管筛查能有效降低CRC发病率和死亡率，但筛查率仍显著低于《健康人群2030》目标，且在低收入、低教育水平人群和医疗资源不足地区存在明显差异。美国疾病预防控制中心(CDC)通过结直肠癌控制项目(CRCCP)在500余家基层医疗机构推广四种循证干预措施(EBI)，而筛查倡导者作为关键支持要素，其具体特征和作用机制尚不明确。

为填补这一知识空白，美国埃默里大学罗林斯公共卫生学院行为、社会与健康教育科学系的Cam Escoffery博士团队开展了一项混合方法研究。研究人员通过调查205名医疗系统代表(覆盖303家诊所)和12个深度访谈，系统分析了CRCCP项目中倡导者的身份特征、角色功能和可持续性因素。这项重要研究成果发表在《Implementation Science Communications》期刊。

研究采用平行收敛混合方法设计，定量数据来自2020年对CRCCP合作诊所的横断面调查，使用REDCap电子问卷收集诊所特征、EBI实施情况和倡导者信息；定性数据来自2020-2022年对9个CRCCP资助机构和3家合作诊所的半结构化访谈，通过NVivo 12.0软件进行主题分析。研究还整合了CDC项目评估中的临床数据，包括患者特征、筛查率和EBI实施强度等指标。

研究结果揭示：

1. 倡导者身份特征：医疗系统层面的倡导者主要为质量改进(QI)经理(48.5%)、医师(36.4%)和高管(27.3%)；诊所层面则以医师(37.0%)、QI经理(26.1%)和医疗助理(23.9%)为主。值得注意的是，自然产生的倡导者零流失率达64.3%，显著高于指派倡导者(29.9%)。

2. 角色功能分析：通过访谈归纳出倡导者8大核心角色：项目执行者(如优化EBI工作流程)、倡导者(争取各方支持)、变革推动者(如协商降低结肠镜检查费用)、激励者(保持筛查热度)、教育者(培训医护人员)、协调联络者(搭建沟通桥梁)、数据管理者(分析EMR数据)以及可持续性支持者(制作培训资料)。

3. 影响因素：领导支持(68.9%零流失率)和项目适应性(60.7%)是维持倡导者的关键。但调查也发现，未参保患者比例高(>20%的诊所仅23.2%有倡导者)和医护人员少于5人的诊所(46.4%)更缺乏倡导者。

4. 实施效果：虽然倡导者存在与否与EBI实施数量无统计学差异(p>0.05)，但存在倡导者的诊所实施"提供者评估反馈"(80.0% vs 73.2%)和"减少结构性障碍"(87.1% vs 78.0%)的比例更高。

这项研究首次系统描绘了CRC筛查项目中倡导者的多维画像，其创新性体现在：①明确了自然产生倡导者的稳定性优势，为人员选拔提供新思路；②揭示了倡导者在不同组织层级的角色差异，医疗系统倡导者更侧重战略协调(75.8%接受培训)，诊所倡导者更专注实操支持；③提出了"将倡导者职责融入QI团队"的可持续方案，解决了因资金不稳定(仅39.3%诊所认为资金保障充分)导致的人员流失难题。

研究结果对公共卫生实践具有重要指导价值：首先，建议优先培养兼具临床知识(QI技能和领导力的复合型人才作为倡导者；其次，在资源有限诊所可采用"共享倡导者"模式；最后，应建立倡导者知识管理系统，降低人员流动带来的实施中断风险。这些发现不仅适用于CRC筛查，也为其他癌症筛查项目的实施策略优化提供了可借鉴的框架。