微创冠状动脉旁路移植术治疗多支血管病变的临床疗效与安全性评估

为解决多支血管病变患者传统冠状动脉旁路移植术(CABG)创伤大、恢复慢的问题，北京大学人民医院团队开展了微创冠状动脉手术(MICS)与常规非体外循环CABG(OPCAB)的对比研究。通过倾向评分匹配分析476例患者数据，证实MICS在缩短住院时间(8 vs 9天，p<0.001)、降低伤口裂开率(0% vs 6.7%)等方面具有优势，且移植血管通畅率(91.1% vs 87.9%)与主要心血管事件发生率无显著差异。该研究为微创技术在复杂冠脉血运重建中的应用提供了循证依据。

　　

冠状动脉疾病(CAD)作为全球健康重大威胁，其血运重建策略始终是心血管外科领域的研究热点。传统冠状动脉旁路移植术(CABG)虽疗效确切，但正中开胸带来的创伤、胸骨愈合问题及体外循环(CPB)潜在风险促使学者不断探索微创技术。微创冠状动脉手术(MICS)通过左前胸小切口实现非体外循环下血运重建，最初仅适用于单支左前降支(LAD)病变，而将其拓展至多支血管病变领域仍存在技术可行性与疗效争议。

北京大学人民医院心脏外科团队针对这一临床难题，回顾性分析了2017-2020年间476例多支血管病变患者的临床数据。研究采用倾向评分匹配(PSM)方法平衡基线差异，比较MICS(n=103)与传统非体外循环CABG(OPCAB，n=373)在手术策略、围术期结局及移植血管通畅率等方面的差异。论文发表于《Journal of Cardiothoracic Surgery》，为微创技术在复杂冠脉重建中的应用提供了重要循证依据。

研究团队主要采用三项关键技术：1)通过左第四/五肋间7-8cm切口实施MICS，采用双腔气管插管实现单肺通气；2)术中运用瞬时血流测量(TTFM)评估移植血管功能；3)出院前采用计算机断层扫描血管造影(CTA)按FitzGibbon标准分级评估移植血管通畅性。研究队列均接受至少两支靶血管的血运重建，排除了急诊手术、同期其他心脏手术等混杂因素。

临床特征分析
匹配前数据显示，MICS组患者左心室射血分数(LVEF)更高(64.2% vs 63.3%，p=0.017)，左室舒张末径(LVEDD)更小(49 vs 51mm，p=0.041)，且三支病变比例显著低于OPCAB组(38.8% vs 79.4%，p<0.001)。经PSM匹配后，两组在基础疾病、心功能等指标上达到均衡，证实选择偏倚得到有效控制。

手术策略差异
匹配队列显示MICS组更倾向使用特殊技术：双侧乳内动脉(BITA)使用率达20%(vs 8.9%，p=0.034)，序贯移植(45.6% vs 14.4%，p<0.001)和复合移植物(44.4% vs 6.7%，p<0.001)应用更频繁。值得注意的是，MICS组升主动脉近端吻合≥2处的比例显著降低(4.4% vs 25.6%，p<0.001)，反映微创条件下外科医生倾向于减少主动脉操作的技术特点。

围术期结局
MICS组展现出显著临床优势：术后住院时间缩短1天(8 vs 9天，p<0.001)，且无伤口裂开病例(vs OPCAB组6例，p=0.029)。两组在心肌梗死(MI，4.4% vs 5.6%)、卒中、再次血运重建等主要终点事件上无统计学差异。3例MICS术中转CPB，与OPCAB组(2例)无显著差异(p=0.65)，证实技术安全性。

移植血管评估
出院前CTA检查显示，MICS组移植血管闭塞率(FitzGibbon B+O级)为8.9%，与OPCAB组(12.1%)相当(p=0.59)。闭塞移植物中90.9%为隐静脉(SV)，仅1例右乳内动脉(RIMA)闭塞。值得注意的是，尽管MICS组采用更多复合移植物技术，其通畅率与传统术式无差异，提示该技术策略的可靠性。

研究结论部分强调，MICS通过左前胸小切口可实现与常规OPCAB相当的近期临床结局和移植血管通畅率。心脏功能状态(LVEF、LVEDD)和靶血管数量是术式选择的重要考量因素。研究创新性发现，MICS中更广泛应用的序贯移植、复合移植物(如LITA-RA "Y"形吻合)技术，与减少升主动脉近端吻合的需求直接相关。

该研究的临床意义在于：首次系统论证了MICS在多支血管病变中的综合疗效，为微创冠状动脉外科提供了高阶技术范本。特别对存在胸骨愈合高风险(如糖尿病、COPD)患者，MICS避免胸骨切开的特点可能带来显著获益。未来需通过延长随访评估长期通畅率，并开展多中心随机对照试验进一步验证结论。北京大学人民医院的经验表明，经过严格选择的病例和成熟的技术团队，微创多支血管血运重建可成为常规临床选择。