腹腔镜前切除术中开放式肺策略与机械功率的随机对照研究：周期性肺泡复张术降低32%机械功率的临床启示

针对腹腔镜前切除术中术后肺部并发症(PPCs)风险，中山大学附属第六医院团队通过随机对照试验比较了三种开放式肺策略（周期性肺泡复张术PARM、中等呼气末正压PEEP及其组合）对机械功率(MP)的影响。研究发现PARM单独使用可使MP降低32.2%（P<0.001），但未转化为临床获益。该研究为短时手术的肺保护策略选择提供了重要循证依据。

　　

在微创外科快速发展的今天，腹腔镜前切除术已成为直肠癌治疗的金标准术式。然而这种需要特伦德伦伯体位（头低脚高位）联合气腹的手术方式，却暗藏着一个"隐形杀手"——术后肺部并发症(PPCs)。研究显示，高达40%的腹部手术患者会出现PPCs，这不仅延长住院时间，更使死亡率飙升3-8倍。问题的核心在于气腹和特殊体位导致膈肌上抬、胸腔压力增加，引发肺不张和氧合障碍。

面对这一临床困境，中山大学附属第六医院麻醉科团队将目光投向了机械功率(MP)这一新兴指标。MP如同呼吸机的"功率计"，能综合反映平台压、驱动压、潮气量等多因素对肺组织的机械损伤。既往研究表明，MP>6.7 J/min便可能引发肺损伤，但何种开放式肺策略能最优控制MP仍无定论。研究人员设计了一项三臂随机对照试验，比较周期性肺泡复张术(PARM)、中等PEEP(6-8 cmH₂O)及其组合的效果，试图破解这个临床难题。

研究采用随机对照试验设计，主要技术方法包括：1) 75例PPCs中高风险患者（60-80岁）随机分组；2) 标准化机械通气方案（潮气量7 ml/kg预测体重）；3) 每30分钟实施PARM（采用阶梯式潮气量递增法）；4) 动态监测MP及氧合指标；5) 检测sRAGE、CC16等肺损伤标志物。所有操作严格遵循盲法原则，由不知分组情况的研究者评估结局。

研究结果呈现三大发现：

1. 机械功率显著降低：PARM组术毕MP中位数仅4.34 J/min，较PEEP组(6.47 J/min)和组合组(6.32 J/min)降低32.2%（P<0.001）。这种优势在气腹期间同样明显，MP降低23%。
2. 氧合表现分化：虽然PARM组PaO₂/FiO₂比值(348±77 mmHg)显著低于其他两组，但三组的分流率和肺泡死腔无差异，提示PEEP可能改善氧合但未优化通气效率。
3. 临床结局中性：三组PPCs发生率、肺损伤标志物(sRAGE、Ang-2等)及住院时间均无统计学差异。唯一并发症是组合组1例术后气胸，可能与反复高压复张有关。

讨论部分揭示了几个关键启示：首先，PARM作为"间歇性肺复苏"策略，通过周期性解除肺不张，减少了维持性PEEP带来的持续气道高压，这解释了MP的降低。其次，MP的改善未转化为临床获益，可能与样本量小（仅75例）、手术时间短（平均3-4小时）有关——既往研究显示MP的伤害效应需≥5小时才显现。最后，PEEP组更好的氧合却无临床优势，呼应了ARDS研究中"保守氧合"的理念，提示过度追求数值改善可能徒劳。

这项发表在《Scientific Reports》的研究，其价值在于首次量化了不同开放式肺策略对MP的影响，为短时手术的肺保护提供了新视角。特别是对血流动力学不稳定的患者，PARM可能是比PEEP更安全的选择。未来需要更大样本验证MP阈值与PPCs的关系，并探索PARM在长时间手术中的应用价值。正如研究者所言："在肺保护的通气策略中，有时候少即是多——间歇性的'深呼吸'可能比持续的'撑开'更符合肺的生理特性。"