沙库巴曲缬沙坦对比缬沙坦在逆转高血压性左心室肥厚患者心肌间质纤维化中的疗效：REVERSE-LVH随机二期临床试验

本研究针对高血压性心脏病（HHD）患者心肌间质纤维化这一关键病理改变，通过52周随机对照试验首次证实：在血压控制相当的情况下，沙库巴曲缬沙坦（ARNI）较传统缬沙坦（ARB）能更显著降低心肌间质体积（-5.2±5.4 vs -2.5±3.1mL，P=0.006），并同步改善左心室质量、左房容积等心脏重构指标。该研究采用心血管磁共振（CMR）精准量化纤维化，为高血压靶器官保护提供了新证据。

　　

高血压作为全球重大公共卫生问题，约30%的心血管事件发生在血压控制达标人群中。这揭示单纯血压控制可能不足以阻止靶器官损害，特别是心肌间质纤维化这一隐匿却关键的病理进程。在高血压性心脏病（HHD）发展过程中，左心室肥厚（LVH）和弥漫性间质纤维化如同"沉默的杀手"，通过胶原沉积改变心肌结构，最终导致舒张功能障碍和心力衰竭。尽管血管紧张素受体阻滞剂（ARB）等传统药物具有一定抗纤维化作用，但临床亟需更有效的干预手段。

新加坡国家心脏中心（National Heart Centre Singapore）的研究团队在《Nature Communications》发表了REVERSE-LVH研究，首次在人体证实沙库巴曲缬沙坦（sacubitril/valsartan）这一血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）具有超越血压控制的抗纤维化作用。这项随机对照试验通过严谨的设计证明：在同等降压效果下，ARNI较传统ARB能更显著逆转心肌纤维化，为高血压靶器官保护开辟了新路径。

研究采用多项关键技术：1）通过心血管磁共振（CMR）T1 mapping技术非侵入性量化间质体积；2）建立78例高血压伴LVH患者的随机对照队列；3）采用开放标签-终点盲法（PROBE）设计；4）通过24小时动态血压监测确保血压控制均衡；5）检测NT-proBNP和hsTnT等生物标志物变化。这些方法共同构建了评估心肌纤维化逆转的完整证据链。

【研究结果】
主要终点分析显示：经过52周治疗，沙库巴曲缬沙坦组间质体积绝对减少量显著优于缬沙坦组（-5.2±5.4 vs -2.5±3.1mL，P=0.006），相当于18% vs 8.9%的降幅。这种差异在调整基线值后仍然显著，且在24小时收缩压>135 mmHg亚组更为突出。

次级终点呈现一致性获益：沙库巴曲缬沙坦组左心室质量减少更显著（-21.9±25.4 vs -11.0±9.0g，P=0.014），左房容积缩小更明显（-18.3±16.6 vs -8.6±13.6mL，P=0.006），估算的左室充盈压降低更显著（-1.8±1.5 vs -0.9±1.1mmHg，P=0.003）。生物标志物分析显示NT-proBNP和hsTnT的降幅在ARNI组更显著（P均<0.01）。

值得注意的是，两组在24小时血压控制上无统计学差异（125±11 vs 126±11mmHg，P=0.762），且联合用药比例相似（66.7% vs 61.5%），证实疗效差异源自药物本身的抗纤维化机制而非降压强度。

【结论与意义】
这项研究首次在人体证实：沙库巴曲缬沙坦通过双重抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和增强利钠肽系统，能更有效逆转高血压相关的心肌纤维化。其机制可能涉及：1）抑制血管紧张素II和TGF-β₁促纤维化通路；2）通过增加利钠肽水平抑制成纤维细胞活化；3）改善心室-动脉耦联（VCR）。

临床转化价值体现在三方面：首先，为高血压合并LVH患者提供了新的靶器官保护策略；其次，提示CMR量化间质体积可作为评估抗纤维化疗效的可靠指标；最后，为心力衰竭预防提供了"上游干预"新思路。鉴于PARAGON-HF研究在射血分数保留心衰（HFpEF）群体的阴性结果，本研究提示针对特定病理表型（如显著心肌纤维化）的精准治疗可能提高疗效，这为未来心衰分层治疗提供了重要启示。