血清转甲状腺素蛋白水平对转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病患者临床预后的预测价值

本研究针对转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病(ATTR-CM)预后评估的临床需求，通过多中心前瞻性队列研究，首次系统验证了血清转甲状腺素蛋白(TTR)水平与患者全因死亡及心衰住院复合终点的独立负相关性。研究证实TTR每升高1 mg/dl可使死亡风险降低4.6%(HR=0.954)，且对UK-NAC分期系统具有增量预测价值，为ATTR-CM精准分层提供了新型生物标志物。

　　

在心脏淀粉样变领域，转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病(ATTR-CM)已成为临床最常见的类型。随着焦磷酸盐显像等无创诊断技术的普及和Tafamidis等新型药物的问世，全球ATTR-CM确诊患者数量激增。然而，这种由错误折叠转甲状腺素蛋白(Transthyretin, TTR)在心肌沉积引发的进行性疾病，其预后评估仍面临重大挑战——目前广泛采用的英国国家淀粉样变中心(UK-NAC)分期系统仅整合NT-proBNP和肾功能指标，亟待发现更具预测价值的生物标志物。

意大利圣奥尔索拉综合医院(IRCCS Policlinico di Sant'Orsola)领衔的研究团队在《European Journal of Internal Medicine》发表的重要研究，通过分析西班牙7家医院216例ATTR-CM患者的前瞻性数据，首次在多中心队列中证实：血清TTR水平不仅是疾病严重程度的"晴雨表"，更是预测生存期的独立因素。这项为期5.8年(中位随访835天)的研究采用多变量Cox回归模型，发现基线TTR水平与高龄、NYHA心功能分级、UK-NAC分期及营养状况(CONUT评分)显著相关，每增加1 mg/dl可使全因死亡风险降低4.6%(校正HR=0.954)，心衰住院复合终点风险降低3.3%(校正HR=0.967)。尤为重要的是，TTR对UK-NAC分期展现出显著增量预测价值，为临床决策提供了新的维度。

研究团队依托Galician心脏淀粉样变登记系统，采用电化学发光法测定血清TTR浓度，通过Kaplan-Meier曲线和受试者工作特征(ROC)分析评估预测效能。纳入标准涵盖经核素显像或组织活检确诊的ATTR-CM患者，排除标准包括合并其他类型淀粉样变或恶性肿瘤者。主要终点设定为全因死亡，次要终点为死亡/心衰住院复合事件。

【结果】

1. 基线特征：94%为野生型ATTR-CM，中位TTR水平23.4 mg/dL。低TTR组患者更易出现外周水肿(58.3% vs 32.1%)和心包积液(25% vs 9.8%)。
2. 生存分析：TTR>20 mg/dL患者3年生存率达82.4%，显著高于≤20 mg/dL组的54.1%(P<0.001)。
3. 多因素分析：TTR保持独立预测价值，其预测效能不受年龄、性别、BMI或NYHA分级干扰。
4. 模型优化：将TTR纳入UK-NAC分期后，C统计量从0.712提升至0.748(P=0.03)。

【讨论】
这项研究揭示了血清TTR在ATTR-CM中的双重角色：既是反映营养炎症状态的常规指标，更是疾病特异性病理过程的直接参与者。研究者提出"消耗假说"——随着TTR在心肌沉积加剧，循环中功能性TTR水平下降，这种动态平衡可能解释其与预后的负相关。临床启示在于：TTR检测兼具经济性和可及性，可辅助识别需要强化治疗的高危患者；而TTR水平随时间升高的现象，可能成为评估Tafamidis等稳定剂疗效的动态指标。

研究局限性包括未区分野生型与变异型ATTR-CM的差异，且未动态监测TTR变化。未来研究应探索TTR与其他新兴标志物(如心肌应变参数、^99mTc-PYP摄取量)的协同预测价值。这项来自南欧多中心的实证研究，为完善ATTR-CM预后评估体系提供了III级证据，其发现将直接影响2025版ESC心肌病指南的修订。