综述：青少年心源性猝死的法医病理学与遗传学标志物研究进展

这篇综述系统梳理了青少年心源性猝死（SCDY）的病理机制与诊断策略，重点探讨遗传性心脏病（HCD）中离子通道病（如LQTS、BrS、CPVT）与心肌病（如HCM、DCM、ACM）的法医病理特征，强调分子解剖（molecular autopsy）与家族基因型-表型关联在破解"阴性解剖"（mors sine materia）案例中的关键作用，为法医学与临床医学提供跨学科诊疗思路。

　　

引言

青少年猝死（SD）被世界卫生组织定义为症状出现后1小时内或未目击情况下24小时内发生的意外死亡，其中心源性猝死（SCD）占西方世界总死亡数的15-20%。在40岁以下人群中，遗传性心脏病（HCD）成为主要诱因，约30-40%的尸检案例因缺乏特异性病理特征被归类为不明原因心律失常性死亡综合征（SADS）。古埃及埃伯斯纸草书早有记载："若患者左胸与手臂疼痛，死亡将至"——这或许是SCD的最早医学记录。

遗传性心脏病诊断困境

现代尸检协议包含心脏宏观检查与组织学分析，但隐匿性心肌病（concealed cardiomyopathies）可能仅表现为非特异性微观改变。高分辨率虚拟解剖（virtopsy）与高通量测序技术的引入，为破解这类"阴性解剖"案例提供新工具。

离子通道病

长QT综合征（LQTS）
以QT间期延长（女性>470ms，男性>450ms）为特征，17个致病基因（如KCNQ1、KCNH2）可解释90%病例。尸检时需注意浦肯野纤维空泡变性与间质纤维化等微观改变。

Brugada综合征（BrS）
典型表现为V₁-V₃导联ST段穹窿型抬高（≥2mm），SCN5A基因突变占20-30%。发热与钠通道阻滞剂可诱发特征性心电图改变。

儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）
RYR2或CASQ2基因突变导致运动诱发双向性室速，30-50%患者以猝死为首发症状，尸检心肌组织常无特异性改变。

心肌病

肥厚型心肌病（HCM）
左室壁厚度≥15mm（儿童z-score>2），MYH7与MYBPC3基因突变占60%。组织学可见心肌细胞排列紊乱与间质纤维化。

扩张型心肌病（DCM）
TTN基因截断突变占25%，尸检见心室扩张（LVEF<40%）伴肌原纤维丢失，70%死亡源于心力衰竭。

致心律失常性心肌病（ACM）
DES与PKP2基因突变导致右心室纤维脂肪替代，青年运动员运动中猝死的常见原因。

分子解剖策略

全外显子测序可检出60%的致病突变，但需注意：

1. 仅38%的阳性结果具有明确致病性
2. 需结合家族史与功能实验验证VUS（意义未明变异）
3. 推荐采用ACMG变异解读标准

临床转化

建立"分子-病理-临床"三联诊断体系至关重要。对确诊家系成员，β受体阻滞剂可降低LQTS患者90%猝死风险，ICD植入则是BrS高危患者的首选方案。

未来展望

人诱导多能干细胞（hiPSC）疾病模型与人工智能辅助病理分析，将推动SCDY诊断进入精准医学时代。法医工作者需持续更新遗传学知识，在"金标准"解剖流程中整合多组学数据。