2024年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南更新：基于循证医学的精准治疗策略与临床实践

这篇综述系统更新了2019版中国高尿酸血症与痛风诊疗指南，基于GRADE方法学整合2019-2025年最新证据，提出26项循证推荐。核心内容包括：非布司他（febuxostat）作为无症状高尿酸血症（AHU）一线降尿酸药物（ULT）、病理分型指导的个体化ULT方案（如肾尿酸排泄减少型首选苯溴马隆）、慢性痛风患者血尿酸（SU）目标值180-300 μmol/L、妊娠期药物选择禁忌（如别嘌醇禁用），以及新型生物标志物预测痛风发作风险等创新性建议。

　　

1 引言

痛风作为由单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积引发的炎症性代谢疾病，其核心诱因高尿酸血症（SU>420 μmol/L）的全球患病率持续攀升。2019版中国指南首次提出基于肾尿酸排泄分型的诊疗策略，但部分临床问题证据不足。本次更新整合5年来亚太风湿病联盟（APLAR）等国际指南进展，特别纳入中国人群研究数据，如非布司他在慢性肾病（CKD）患者中的肾脏保护优势（证据等级A）和苯溴马隆对肾排泄减少型患者的显著疗效（24小时尿尿酸排泄UUE<600 mg时疗效提升30%）。

2 方法学革新

采用GRADE体系对10个PICO问题分级，专家共识度超80%的25项建议中，6项获最高推荐等级（1级）。创新性纳入生殖期男性生育风险数据（如非布司他降低精子活力）和代谢组学预测模型（7种标志物鉴别痛风与高尿酸血症的AUC达0.91）。证据检索覆盖中英文数据库505篇文献，包括中国人群关键研究——肾排泄分型指导的联合用药方案（非布司他20mg+苯溴马隆25mg可使SU达标率提升至92.3%）。

3 核心临床建议

3.1 无症状高尿酸血症的突破性管理

首次明确非布司他、别嘌醇和苯溴马隆同为一线用药（1A级证据），颠覆传统别嘌醇单首选模式。提出SU≤360 μmol/L维持3个月可考虑停药（GPS声明），但需警惕过低SU（<240 μmol/L）与神经退行疾病的潜在关联。特别警示亚洲人群HLA-B*5801基因相关的别嘌醇过敏风险（发生率较白人高3倍）。

3.2 精准分型治疗

基于UUE和尿酸排泄分数（FE_UA）的"三分法"：

• 排泄减少型（UUE<600 mg/24h）：苯溴马隆优先（使SU达标率提升至89.5%）

• 混合型（UUE 600-700 mg）：非布司他20mg联合苯溴马隆25mg方案（证据等级B）

• 过量产生型（UUE>800 mg）：禁用促排药物

3.3 抗炎治疗新策略

对反复发作患者，糖皮质激素需缓慢减量（≥1个月），同时联用秋水仙碱（推荐强度2B）。IL-1抑制剂（如firsekibart）在难治性痛风中的单次皮下注射可延迟6个月内复发（风险降低67%），但需排除活动性感染。

4 特殊人群管理

4.1 生殖期风险控制

妊娠期禁用别嘌醇（致畸风险OR=4.2），非布司他需风险获益评估（乳汁渗透率仅0.02%）。男性备孕期间如出现不育，建议停药3个月（非布司他对精子活力的影响可逆）。

4.2 尿碱化优选方案

枸橼酸盐制剂较碳酸氢钠显著降低痛风复发率（HR=0.45），且可改善血脂谱（LDL-C下降12.3%）。晨尿pH靶向6.2-6.9的个体化调整可减少尿酸结石形成（结石溶解率提升58%）。

5 诊断技术进展

对血尿酸正常痛风患者，双能CT（DECT）检出MSU晶体的灵敏度达92.4%（特异性89.7%）。代谢标志物CA72-4预测痛风发作的阳性预测值达81.2%，联合超声可提前6个月预警高风险人群。

6 饮食干预证据

除限制高嘌呤饮食外，明确推荐膳食纤维（每日≥25g）和脱脂牛奶（降低SU 12.5 μmol/L）。特别指出酸樱桃制品通过抑制黄嘌呤氧化酶（XOR）和碱化尿液双重机制，减少年发作次数1.2次（95%CI 0.8-1.6）。