综述：识别继发性二尖瓣反流经导管介入治疗应答者的影像学预测因素

这篇综述深入探讨了多模态影像学（包括超声心动图、CT和CMR）在继发性二尖瓣反流（SMR）患者经导管介入治疗（TEER/TMVR）中的关键作用。文章系统分析了二尖瓣几何形态、心室重构、组织特征等影像参数与治疗应答的关系，特别强调通过COAPT/MITRA-FR等临床试验建立的"比例性反流"新范式（EROA/LVEDV比值），为临床决策提供了重要循证依据。

　　

影像学引导下的精准治疗新时代

在继发性二尖瓣反流（SMR）治疗领域，经导管介入技术正引发革命性变革。随着COAPT和MITRA-FR等里程碑研究结果的公布，多模态影像学评估已成为筛选治疗应答者的关键工具。这篇综述系统梳理了影像学参数与临床预后的关联性证据，为个体化治疗决策提供了科学框架。

二尖瓣几何学与反流程度评估

超声心动图仍是评估二尖瓣形态学的金标准，其中三维经食管超声（3D-TEE）在术前规划中不可或缺。研究显示，后叶长度<10mm、瓣叶对合高度>11mm、瓣环面积>140cm²等参数与TEER术后不良结局显著相关。特别值得注意的是，非平面型瓣环构型与手术成功率降低密切相关。

心脏CT在评估二尖瓣钙化和左室流出道（LVOT）解剖关系方面具有独特优势。前叶长度>2.5cm或前叶面积>8cm²的患者，术后发生LVOT梗阻风险显著增加。而CMR则通过晚期钆增强（LGE）技术，为心肌纤维化评估提供了组织学层面的独特视角。

心室功能与组织特征

"比例性反流"概念的提出彻底改变了SMR的分类方式。EROA/LVEDV比值<0.115（心室主导型）的患者TEER术后两年死亡率显著高于比值≥0.165（反流主导型）者。CMR研究证实，侧壁和下壁心肌纤维化程度与MR复发风险呈正相关。

左室收缩末期容积（LVESV）>110ml和舒张末期容积（LVEDV）>216ml是明确的不良预后因素。有趣的是，4D-flow CMR技术为反流量化评估带来了新突破，但其临床价值仍需更多研究验证。

心房几何与功能评估

左房容积指数（LAVi）被形象地称为"心脏的糖化血红蛋白"，能可靠反映慢性左房压力升高。研究发现，右房容积指数（RAVi）/LAVi比值高的患者TEER术后死亡率显著增加，这与这类患者更高的平均肺动脉压（mPAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）直接相关。

术后左房压力≤15mmHg被视为理想的血流动力学应答指标，与一年随访期死亡率降低显著相关。左房功能改善，特别是左房射血分数（LAEF）增加，也被证实是生存率的独立预测因子。

右心系统评估新视角

右心室-肺动脉耦联（RV-PA coupling）参数如TAPSE/PASP和RVLS/PASP展现出卓越的预后价值。基线三尖瓣反流（TR）程度与TEER术后3年死亡率独立相关。风险分层模型显示，右室面积变化分数<35%合并TAPSE<17mmHg的患者属于最高危人群。

CMR研究进一步证实，右室射血分数（RVEF）≤40%是非缺血性心肌病合并SMR患者的不良预后因素，这一关联不受MR严重程度和心肌纤维化程度影响。

性别差异与风险评分

女性SMR患者往往表现为更大的EROA/LVEDV比值，但这一现象可能反映的是女性心室较小的生理特点而非真正的"非比例性反流"。值得注意的是，房颤仅对女性患者的3年死亡率有预测价值。

临床风险评分系统如COAPT评分、MitraScore和最新的EuroSMR评分整合了多项影像学参数，但尚未纳入先进影像学指标。这些工具为临床决策提供了量化依据，但其性别特异性仍需进一步完善。

未来展望

随着影像技术的进步，人工智能辅助分析、4D-flow定量等新技术有望进一步提升患者选择的精确度。特别需要强调的是，多学科团队协作和个体化评估仍是实现最佳临床结局的关键。未来的研究应着重解决性别差异、优化风险预测模型，并探索新型生物标志物与影像参数的协同价值。