门静脉高压对肝癌肝切除术后预后的分期特异性影响：基于日本综合分期(JIS)评分的大样本队列研究

本研究针对门静脉高压(CSPH)对肝细胞癌(HCC)患者肝切除术(LR)预后影响的争议问题，通过857例单中心队列数据，首次基于日本综合分期(JIS)评分系统进行分层分析。研究发现CSPH对早期(JIS 1)患者生存无显著影响(HR 0.67[0.40-1.11])，但在极早期(JIS 0)和中期(JIS 2-4)显著增加肝功能失代偿风险(p<0.05)，为精准手术决策提供了循证依据。

　　

肝细胞癌(HCC)作为全球癌症相关死亡的第三大原因，其治疗决策常面临门静脉高压(CSPH)这一"双刃剑"。传统观点认为CSPH是肝切除术(LR)的禁忌证，但近年研究却呈现矛盾结论——有的显示CSPH患者术后生存显著恶化，有的却报告无统计学差异。这种争议源于患者异质性：肿瘤分期、肝功能储备等混杂因素交织影响，使得CSPH的真实效应难以厘清。更棘手的是，在供肝短缺的现状下，准确评估CSPH患者的手术获益风险比，成为临床亟待解决的难题。

埼玉医科大学国际医疗中心消化外科的Yukihiro Watanabe团队在《Hepatology International》发表的研究，创新性地采用日本综合分期(JIS)评分系统，将857例LR患者精确分层为极早期(JIS 0)、早期(JIS 1)和中期(JIS 2-4)三组。通过多变量Cox回归分析发现：CSPH对预后的影响呈现"分期特异性"——在早期HCC患者中，CSPH组与非CSPH组的5年总体生存率(OS)相当(69% vs 69%，p=0.985)，肝功能失代偿相关死亡率也无差异(15% vs 12%，p=0.758)；但在极早期和中期患者中，CSPH则使肝衰竭发生率分别升高6.2倍(6.9% vs 0.7%)和2.2倍(19% vs 6.0%)，并显著增加肝功能失代偿死亡风险(p<0.05)。

研究团队通过前瞻性维护的单中心数据库，纳入2007-2023年间接受根治性肝切除术的HCC患者。采用非侵入性标准诊断CSPH：内镜证实的食管胃底静脉曲张，或脾大(>12cm)合并血小板减少(<100,000/mm³)。通过三维肝脏重建确保残余肝体积≥40%，并采用Clavien-Dindo分级系统评估并发症。统计分析采用Kaplan-Meier法和多变量Cox回归，校正了年龄、ALBI(albumin-bilirubin)分级等混杂因素。

【极早期HCC的独特风险】在JIS 0期患者中，尽管两组均属Child-Pugh A级，CSPH仍使肝衰竭风险增加9倍(6.9% vs 0.7%，p=0.027)，导致5年OS显著降低(59% vs 84%，p=0.003)。多变量分析显示CSPH是独立危险因素(HR 2.18[1.14-4.18])，提示这类"超早期"肿瘤患者可能更需要保守治疗。

【早期HCC的安全阈值】JIS 1期分析揭示有趣现象：虽然CSPH组肝功能更差(Child-Pugh B占24% vs 2.3%)，但得益于更小的肿瘤直径(2.3 vs 3.2cm,p<0.001)和更高比例的微创手术(66% vs 45%)，其术中失血量(50 vs 188mL)和住院时间(7 vs 8天)反而更优。更重要的是，两组在90天死亡率(2.9% vs 2.6%)和肝衰竭发生率(6.7% vs 4.1%)上无统计学差异。

【中期HCC的警示信号】JIS 2-4期患者中，CSPH组呈现"双重打击"：既存在更差的肝功能(ALBI 2级占80%)，又面临更高的肝衰竭风险(19% vs 6.0%，p=0.001)。这使得其3年OS骤降至52%(非CSPH组68%)，且34%死亡源于肝功能失代偿，显著高于非CSPH组(9.0%，p<0.001)。

这项研究颠覆了传统"一刀切"的手术禁忌观念，首次证实CSPH对HCC预后的影响高度依赖肿瘤分期。其临床价值在于：为早期HCC患者打开了手术机会窗口——即使存在CSPH，通过严格筛选(Child-Pugh A/B+ALBI 1/2级)和微创技术，仍可获得与非CSPH患者相当的生存获益；同时警示极早期/中期患者需谨慎评估手术指征。该成果为BCLC指南的更新提供了亚洲人群证据，特别是对"轻度CSPH可考虑手术"的2022版建议给予了精细化补充。未来研究需探索门静脉压力动态监测与残余肝功能预测模型，进一步优化手术决策的精准度。