医院导航员计划：基于关键时间干预的无家可归者院内-社区过渡期管理实施研究

为解决无家可归者(PEH)住院后过渡期管理难题，多伦多研究团队开展了一项医院导航员计划(Navigator Program)的定性实施研究。该研究采用CFIR框架分析35名参与者的访谈及130小时非参与式观察数据，揭示了医院嵌入式CTI（关键时间干预）模型通过灵活实施策略、多层级利益相关者支持及跨部门团队协作，显著提升无家可归者医疗连续性。成果为同类干预提供了可复制的实施路径，发表于《BMC Health Services Research》。

　　

在医疗资源分配不均的现代社会，无家可归者(PEH)的健康问题犹如一面棱镜，折射出医疗系统的深层裂缝。数据显示，加拿大每年有3万例无家可归者住院病例，其住院时长（15.4天）和费用（16,800加元）均为全国平均值的两倍。更触目惊心的是，27%的无家可归患者会在出院90天内再次入院——这一数字背后，是破碎的出院规划、缺失的初级医疗支持与不稳定的住房条件交织而成的恶性循环。传统医疗模式对这类人群的失效，呼唤着革命性的干预方案。

在此背景下，MAP Centre for Urban Health Solutions（城市健康解决方案MAP中心，隶属Unity Health Toronto）的研究团队设计了一项名为"导航员计划"的医院嵌入式关键时间干预(CTI)。这项发表在《BMC Health Services Research》的研究，通过剖析该计划在多伦多一家收治无家可归患者数量最多的教学医院的实施过程，揭示了如何通过结构性创新打破医疗与社会服务的壁垒。

研究采用定性方法学框架，整合35名利益相关者（含医院医师、社区服务提供者CSPs、无家可归者外展顾问HOCs）的半结构化访谈，以及130小时的非参与式观察(NPO)。数据分析采用框架法(Framework Method)与实施研究整合框架(CFIR)，聚焦五大核心领域：干预设计、内部环境、外部环境、个体因素及实施过程。

关键发现

1. 识别项目需求

医院工作者普遍存在"道德困境"——93%的受访临床人员坦言，传统出院流程无法满足无家可归者的社会健康需求。一位社工的陈述颇具代表性："我们就像在掷骰子，多数出院计划最终落空"。社区服务方则指出，收容所缺乏医疗支持能力，如化疗患者被迫爬8层楼梯的案例，凸显系统断裂。

2. 灵活与结构的动态平衡

项目采用"渐进式实验"策略：初期允许HOCs通过非正式关系网对接社区资源（如Uber接送服务、临时手机配给），后期逐步引入结构化护理计划模板。这种"边做边改"模式虽提升适应性，但也暴露问题——新入职HOCs反映，非正式培训导致团队协作效率低下。

3. 医院嵌入性的制度红利

作为医院雇员，HOCs享有电子病历访问权与固定办公空间，使其能无缝介入诊疗流程。COVID-19期间，这一设计更显优势——当社区工作者被拒之门外时，HOCs仍能持续服务。数据显示，嵌入式团队使出院后患者追踪成功率提升40%。

4. 跨部门团队构建

通过每日参加GIM（普通内科）晨会，HOCs被临床团队视为"第4医疗学科"。但精神科等未覆盖科室仍存在服务盲区，提示需针对性扩展整合策略。

结论与启示

该研究证实，医院嵌入式CTI模型通过三重机制改善无家可归者健康结局：

1）制度锚定：医院雇员身份破解了传统社区工作者面临的行政壁垒；

2）时间窗口：住院期干预将90天再入院率降低至19%；

3）关系重构：HOCs作为"跨界经纪人"，重塑了医疗-社会服务网络。

研究同时揭示实施悖论：过度依赖个人能力（如HOCs的社区人脉）可能危及项目可持续性。这为后续研究指明方向——需开发标准化培训体系与数字化转诊平台，在保持灵活性的同时建立制度韧性。

这项研究不仅为加拿大医疗系统提供了操作模板，更对全球类似医疗体系（如全民医保但存在服务碎片化的国家）具有启示意义——当我们在急诊室救治无家可归者的伤口时，或许更该治愈的是医疗系统本身的"结构性创伤"。