综述：替诺福韦对COVID-19患者临床结局疗效的系统评价

这篇系统评价严谨评估了替诺福韦（Tenofovir）作为SARS-CoV-2 RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）抑制剂在COVID-19治疗中的临床价值。通过分析3项随机对照试验（RCTs），发现其疗效证据存在矛盾且受限于样本量小、偏倚风险高等方法学问题，最终结论不支持将该抗逆转录病毒药物用于COVID-19临床管理。研究凸显了药物重定位（drug repositioning）策略在疫情应对中的挑战与机遇。

　　

背景

全球范围内，截至2025年2月已记录7.773亿例COVID-19病例，死亡人数超过700万。尽管疫苗和支持治疗取得进展，但针对重症患者的有效药物治疗方案仍显不足。当前主要依赖抗病毒药物（如莫努匹韦、尼马瑞韦/利托那韦、瑞德西韦）、糖皮质激素、免疫抑制剂和抗凝剂的组合方案，但疗效存在个体差异。

药物重定位策略因能缩短研发周期而备受关注。替诺福韦作为HIV治疗药物，其抑制SARS-CoV-2 RdRp的潜力在体外研究中得到证实。观察性研究曾提示该药可能降低住院率和死亡率，但临床证据存在矛盾，亟需通过系统评价整合随机试验数据。

方法

本研究遵循PRISMA指南，在PROSPERO平台注册（CRD42023465336）。系统检索MEDLINE、Scopus等6个数据库截至2025年4月16日的文献。采用PICOS框架确定纳入标准：

• 人群：18岁以上经实验室确诊的COVID-19患者
• 干预：口服替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）单药或联合用药
• 对照：安慰剂或无替诺福韦暴露
• 主要结局：28天死亡率

使用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2.0）对纳入研究进行质量评价。由于研究间存在显著异质性，未进行Meta分析，采用定性综合方法。

结果

从1241篇文献中筛选出3项RCT（n=1048），分别来自哥伦比亚、西班牙和伊朗：

1. 哥伦比亚研究（n=633）
   开放标签设计显示，替诺福韦/恩曲他滨联合秋水仙碱和瑞舒伐他汀可降低28天死亡率（风险差RD=-0.05，95%CI:-0.07至-0.04）和机械通气需求（RD=-0.08）。但存在随机化偏倚，且替诺福韦单用组未显示显著获益。

2. 西班牙研究（n=355）
   低偏倚风险设计发现，替诺福韦/恩曲他滨对28天死亡率（RR=1.76）或ICU入住复合终点无显著影响。值得注意的是，该研究因实际死亡率（3.1%）远低于预设值（20%）而统计效能不足。

3. 伊朗研究（n=60）
   TAF联合标准治疗显著减少机械通气使用（0% vs 13.3%）和ICU住院时间（3.3天 vs 14.5天），但高偏倚风险和小样本量限制结论可靠性。

安全性方面，常见不良事件包括胃肠道症状（哥伦比亚研究88例）和肝酶升高（西班牙研究5例），未报告严重毒性反应。

讨论

三项试验的矛盾结果可能源于：

• 哥伦比亚研究的联合用药方案中，秋水仙碱和瑞舒伐他汀的独立作用尚不明确
• 西班牙研究因事件率过低而统计效能不足
• 伊朗研究存在未控制的混杂因素

值得注意的是，当前WHO指南推荐的治疗方案（如瑞德西韦、巴瑞替尼）均基于更高级别证据。虽然观察性研究曾提示替诺福韦对HIV合并感染患者或有保护作用，但RCT数据未能验证这一假设。

结论

现有证据不足以支持替诺福韦用于COVID-19治疗。临床决策应优先选择经严格验证的抗病毒方案，未来研究需关注精准医学框架下的患者分层治疗策略。