新辅助治疗后乳腺癌组织学分级的多中心临床验证研究：预后价值与治疗决策意义

本研究针对新辅助治疗后乳腺癌患者预后评估中组织学分级(NHG)临床证据不足的问题，通过多中心队列分析507例患者数据，发现术后标本分级(HR:2.09)较活检分级更具独立预后价值，尤其在ER+/HER2-亚型中差异显著(p<0.001)，为术后辅助治疗决策提供了重要病理学依据。

　　

乳腺癌新辅助治疗后的预后评估一直是临床难题。虽然病理完全缓解(pCR)和残留肿瘤负荷(RCB)评分系统已广泛应用于疗效评估，但作为乳腺癌经典预后指标的组织学分级(NHG)在新辅助治疗背景下的临床价值尚不明确。国际癌症报告协作组(ICCR)虽建议在术后标本中报告NHG，却承认缺乏充分证据支持其预后意义。这一知识空白使得对治疗反应不佳的残留肿瘤患者——特别是占新辅助治疗人群78%的非pCR患者——缺乏可靠的预后分层工具。

瑞典卡罗林斯卡学院(Karolinska Institutet)病理肿瘤学系的研究团队在《Modern Pathology》发表的多中心研究给出了重要答案。该研究创新性地通过507例新辅助治疗队列与297例手术对照的对比分析，首次证实术后NHG分级是独立于ER、HER2等指标的预后因素，尤其对ER+/HER2-亚型具有显著预测价值(HR=2.09)，为临床实践提供了关键决策依据。

研究采用回顾性队列设计，从瑞典国家乳腺癌质量登记库(NKBC)提取2009-2018年间1289例新辅助治疗患者数据，最终纳入507例有完整分级数据的非pCR病例。通过中央复核验证原始分级可靠性(加权Kappa=0.66)，比较治疗前后NHG变化，并采用Kaplan-Meier和多变量Cox模型分析预后价值。主要创新点在于设立手术对照组排除检测偏倚，并首次系统评估NHG各组分(小管形成、核多形性、有丝分裂计数)在新辅助背景下的变化规律。

研究结果显示三个关键发现：首先，新辅助组29.8%病例出现分级降低，显著高于对照组的5.7%(p<0.001)，主要源于有丝分裂计数下降(23.1% vs 3.6%)。其次，术后高分级(3级)患者5年生存率较1-2级低26个百分点(p<0.001)，而活检分级仅差14个百分点。多变量分析证实术后分级保持独立预后价值(HR=2.09,95%CI:1.30-3.35)，活检分级则无统计学意义。最后，亚组分析揭示NHG对ER+/HER2-亚型预后区分最显著(p<0.001)，而在TNBC和HER2+亚型中预测价值有限。

讨论部分强调，该研究填补了新辅助治疗领域NHG预后验证的空白，其发现与ICCR推荐形成证据闭环。特别值得注意的是，虽然化疗可能导致核形态改变，但研究证实核多形性评分在治疗组与对照组间无显著差异(p=0.54)，说明NHG评估在新辅助背景下仍具可靠性。对于占新辅助治疗多数的ER+/HER2-患者，术后NHG分级可有效识别需要强化辅助治疗的高危人群，这对临床决策具有直接指导价值。

该研究的临床意义在于确立了术后NHG作为新辅助治疗预后分层工具的地位，为ICCR指南提供了实证支持。未来研究可进一步探索NHG与RCB评分的联合应用价值，以及分子特征与组织学分级变化的关联机制。这些发现将有助于优化乳腺癌个体化治疗策略，改善患者生存结局。