2024年McDonald标准对晚发型多发性硬化症的诊断敏感性评估及优化策略研究

推荐：本研究针对2024版McDonald标准在晚发型多发性硬化症(LOMS)诊断中的性能展开验证，通过回顾性分析115例≥50岁患者的脊髓MRI、脑SWI-MRI和脑脊液寡克隆带(OCBs)数据，证实新标准保持100%敏感性，其中OCBs和脊髓病变检出率显著高于中央静脉征(Select-6)。该研究为LOMS精准诊断提供了循证依据，尤其强调脊髓影像与脑脊液检测的临床优先性。

　　

随着人口老龄化趋势加剧，晚发型多发性硬化症(Late-onset multiple sclerosis, LOMS)的诊断挑战日益凸显。这类50岁后发病的患者往往伴随血管危险因素，其脑部白质病变极易与年龄相关的小血管病混淆，导致误诊率高达30%。更棘手的是，传统McDonald标准在追求高敏感性的同时，特异性不足的问题在老年群体中尤为突出。2024年欧洲多发性硬化治疗与研究委员会(ECTRIMS)推出的修订标准首次针对LOMS提出特殊要求：必须满足脊髓病变、脑脊液寡克隆带(OCBs)阳性或脑MRI出现≥6个中央静脉征(Select-6)中的至少一项。但这一变革是否会影响诊断敏感性？哪些检测手段最具临床价值？这些关键问题亟待解答。

西班牙托尔托萨维尔赫德拉辛塔医院神经科的Raquel Tena-Cucala团队在《Multiple Sclerosis and Related Disorders》发表的研究给出了答案。研究人员对115例经2017版McDonald标准确诊的LOMS患者进行回顾性分析，系统评估了三种补充诊断方法的效能。通过欧洲多发性硬化数据库(EDMUS)提取临床资料，采用3T/1.5T MRI获取脊髓T1/T2序列和脑部磁敏感加权成像(SWI)，结合等电聚焦技术检测OCBs。

研究结果显示：

1. 诊断标准验证：所有患者均满足至少一项新标准，敏感性达100%。10.4%患者同时符合三项标准，52.2%符合两项（以OCBs+脊髓病变组合为主）。
2. 检测手段比较：在完成全部三项检测的63例亚组中，OCBs阳性率92%、脊髓病变87.4%，显著高于Select-6的20.6%(p<0.001)。值得注意的是，53.5%的单一标准达标者仅靠脊髓病变确诊，46.5%仅依赖OCBs，而无一例仅凭Select-6确诊。
3. 临床特征关联：脊髓病变患者更易出现单症状起病(81.1% vs 76.9%)和脊髓症状(34.7% vs 15.4%，p<0.001)，而Select-6阳性者脊髓症状发生率反而更低(21.4% vs 30.2%)。

这项研究的重要发现在于：2024版标准通过引入年龄特异性条款，在保持100%敏感性的同时优化了特异性。脊髓MRI和脑脊液检测被证明是LOMS诊断的"双保险"，两者阳性率无统计学差异(p=0.581)，但临床可得性远高于需要特殊MRI序列的Select-6检测。对于进展型POMS患者，脊髓病变检出率高达94.6%，提示其在鉴别诊断中的特殊价值。

研究者特别指出，Select-6在老年群体中表现欠佳可能与两个因素相关：一是随着年龄增长，CVS阳性病变比例自然下降；二是高血压、糖尿病等共病导致的缺血性病变多围绕小动脉而非静脉分布。这解释了为何在合并血管危险因素的LOMS患者中，Select-6的敏感度(20.9%)显著低于文献报道的年轻人群数据(89%)。

该研究的临床意义在于为LOMS诊断提供了明确的操作指南：当面对50岁以上疑似患者时，应优先安排脊髓MRI和腰椎穿刺，在资源有限地区尤其如此。而对于SWI-MRI等高端影像技术，可作为补充手段用于OCBs阴性或脊髓影像不确定的疑难病例。未来研究需进一步验证kappa游离轻链检测能否替代OCBs，以及如何优化CVS检测序列在老年人群中的应用参数。

这项来自西班牙的真实世界研究，首次为2024 McDonald标准的临床应用提供了循证依据，标志着MS诊断进入"精准分型"新时代。其成果不仅指导临床医生更高效地识别LOMS，也为国际诊断标准的持续优化奠定了重要基石。