综述：非侵入性呼吸支持联合微创表面活性物质治疗在早产儿中的应用

这篇综述系统阐述了非侵入性通气（NIV）与微创表面活性物质治疗（MIST）的协同作用，强调两者联合可优化早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）管理，降低有创通气需求及支气管肺发育不良（BPD）风险，同时探讨了不同NIV模式（如CPAP/NIPPV）在MIST前后的应用策略。

　　

引言

呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿出生后面临的主要挑战，其治疗核心包括机械呼吸支持和外源性表面活性物质替代。传统通过气管插管（ETT）进行通气并联合表面活性物质给药的方式，正逐渐被非侵入性通气（NIV）与微创表面活性物质治疗（MIST）的联合策略所取代。这一转变基于NIV可减少支气管肺发育不良（BPD）等长期并发症，而MIST则避免了插管相关损伤，两者协同提升治疗效果。

NIV与MIST联合的生理学基础

NIV（如CPAP或NIPPV）通过维持功能残气量和促进非损伤性潮气通气改善气体交换。然而，单纯NIV对中重度RDS患儿效果有限，失败率高达50%，且失败者死亡率、BPD和严重脑室内出血（IVH）风险显著增加。MIST通过细导管将表面活性物质直接注入气管，利用自主呼吸实现药物分布，解决了无ETT时给药难题。临床证据显示，MIST使72小时内插管需求降低50%，BPD发生率减少17%。

MIST的技术实现与临床证据

MIST操作需在持续NIV支持下完成，常用16G导管或半刚性导管，经喉镜引导插入气管。超过20项随机对照试验（RCTs）表明，MIST较传统ETT给药显著降低死亡/BPD复合结局风险（RR 0.59），且后续呼吸道住院率减少34%。值得注意的是，OPTIMIST-A试验中，尽管极早产儿（25-28周）的死亡率无差异，但MIST组BPD发生率下降8%，2年内呼吸道并发症减少13%。

NIV模式的优化选择

• MIST前：同步化NIPPV可能优于CPAP，其通过周期性增压减少呼吸暂停，但现有研究多限制CPAP压力为6 cm H₂O，可能低估CPAP潜力。
• MIST中：91%的病例可维持NIV接口在位，动物模型提示声门闭合可保证气管内压力传递（实测均值7.8 cm H₂O）。
• MIST后：NIPPV较CPAP更有效预防再插管（RR 0.75），尤其对极低胎龄或高氧需求患儿。

挑战与展望

尽管NIV联合MIST已成RDS管理新标准，但以下问题待解：

1. NIPPV是否在MIST期间能进一步优化药物分布？
2. 如何通过生物标志物早期识别需重复MIST的患儿（当前再给药率约15%）？
3. 不同表面活性物质制剂（如气雾化）与NIV的兼容性需更多数据支持。

结论

NIV与MIST的联合是早产儿呼吸管理的里程碑式进展，其协同效应既规避了插管损伤，又通过自主呼吸实现表面活性物质高效递送。未来研究应聚焦NIV模式精细化及个体化给药策略，以进一步提升极早产儿的生存质量。