Medicare与Medicaid双重资格人群的门诊服务模式差异及政策启示研究

本研究针对美国Medicare和Medicaid双重资格人群("duals")门诊服务获取不平等问题，通过分析2022年967,820名duals和4,600,486名非duals的医疗保险数据，揭示了duals获得专科服务显著较少(5.8 vs 7.9次/人年)、服务集中度更高(Gini系数0.74)等关键发现。研究首次系统描绘了"门诊安全网"主要由分散的基层诊所和高级实践专业人员(APPs)构成，仅9.1%服务来自联邦认证医疗中心(FQHCs)，为优化双重资格人群健康政策提供了重要循证依据。

　　

在美国医疗保障体系中，约1200万同时享有Medicare和Medicaid双重资格的弱势人群("duals")长期面临健康不平等挑战。这部分人群虽然医疗支出占比高，但健康结局却显著差于普通Medicare参保者，这种矛盾现象背后隐藏着怎样的医疗服务获取障碍？德克萨斯大学西南医学中心Joshua M. Liao领衔的研究团队在《Health Affairs Scholar》发表的重要研究，通过大数据分析揭示了双重资格人群独特的门诊服务模式，为破解这一健康公平难题提供了关键证据。

研究团队采用2022年Medicare受益人汇总文件和20%随机抽样的B部分理赔数据，构建了包含967,820名duals和4,600,486名非duals的超大队列，分析106,545家医疗机构和815,827名临床医生提供的67,122,906次门诊服务。研究创新性地运用洛伦兹曲线和基尼系数量化服务集中度，并首次系统评估了高级实践专业人员(APPs)在duals照护中的角色。

研究结果部分，"门诊服务模式差异"显示duals年均门诊服务量较非duals少2.7次(13.2 vs 15.9)，这种差距主要源于专科服务获取不足(5.8 vs 7.9次)。值得注意的是，duals通过初级保健医生(2.9 vs 2.8次)和APPs(2.3 vs 2.0次)获得的服务反而更多。"服务集中度分析"揭示仅0.3%的医疗机构(307家)提供了duals 80%的门诊服务，基尼系数高达0.74，显示极端不平等的服务分布。"地理分布特征"显示这些高服务量机构在全国呈异质性分布，无明确城乡规律。"机构特征比较"发现高服务量机构多为混合专科类型(90.9%)，服务人群更年轻且少数族裔比例更高。

在讨论部分，研究者指出三个关键发现：首先，duals面临日益恶化的专科服务可及性挑战，2013-2022年间与非duals的专科服务差距扩大了50%；其次，传统认知中的安全网机构(FQHCs/RHCs)仅承担duals 9.1%的门诊服务，真正的"门诊安全网"主要由分散的基层诊所构成；第三，APPs在duals照护中扮演着被低估的关键角色，提供17.4%的服务量。这些发现对正在推进的"Medicare优先"(Medicare Advantage)和"医疗平等"(Health Equity)政策具有直接指导价值。

这项研究的重要创新在于首次从机构和临床医生双重视角，系统描绘了duals门诊服务的结构性特征。研究结果提示，未来政策干预需要超越传统安全网机构范畴，重点关注那些服务大量duals的基层混合型诊所，并充分发挥APPs的潜力。同时，研究揭示的专科服务获取不平等问题，可能部分解释了duals较差健康结局的形成机制，为精准改善这一弱势群体健康公平提供了重要靶点。