急性肠系膜缺血后短肠综合征患者的长期抗栓治疗实践：一项基于病例的国际调查

为解决急性肠系膜缺血(AMI)后短肠综合征(SBS)患者长期抗栓治疗缺乏统一标准的问题，研究人员通过ESPEN-HAN-CIF数据库开展国际多中心调查，比较肠功能衰竭(IF)团队与凝血专家在药物选择、给药途径和监测策略上的差异。研究发现两类专家在抗凝剂与抗血小板药物选择、给药途径偏好存在显著差异，凸显建立多学科共识的必要性。该研究为制定SBS特异性抗栓指南提供了重要循证依据。

　　

当肠道因急性肠系膜缺血(AMI)遭受毁灭性打击后，患者不仅面临短肠综合征(SBS)带来的营养吸收难题，更陷入抗栓治疗的"迷雾森林"。目前临床指南对这类特殊人群的长期抗栓管理存在明显空白，治疗决策往往借鉴其他动脉疾病的经验，却忽视了SBS患者独特的药物吸收障碍问题。这种"削足适履"式的治疗方案，让临床医生在抗凝剂与抗血小板药物选择、给药途径决策时举棋不定。

苏黎世大学医院血管科（University Hospital Zurich, Department of Angiology）领衔的国际研究团队在《Clinical Nutrition ESPEN》发表的重要研究，首次系统描绘了当前临床实践中的"认知地图"。研究人员通过ESPEN-HAN-CIF数据库网络，向欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)的肠功能衰竭(IF)治疗中心和凝血专家发放包含10个典型病例的电子问卷，重点考察不同肠解剖结构、血运重建状态和病因背景下，专家们对药物种类、给药途径、剂量疗程和监测策略的选择模式。

研究采用横断面调查设计，关键方法包括：1) 基于HAN-CIF数据库构建10个典型病例场景；2) 通过ESPEN网络平台进行国际多中心电子问卷调查；3) 比较IF团队与凝血专家在抗栓策略上的差异；4) 统计分析不同肠解剖类型(端端吻合、十二指肠结肠吻合等)对给药途径选择的影响。样本来源于欧洲23个国家的IF诊疗中心。

【背景与目的】部分揭示，当前指南对SBS抗栓治疗的推荐存在"盲区"，尤其缺乏针对不同残余肠管长度的个体化方案。这促使研究者开展首项聚焦SBS患者抗栓实践的国际调查。

【方法】显示，研究创新性地采用病例情景问卷，涵盖AMI后SBS的各种复杂情况，包括不同手术重建方式(端端吻合、十二指肠结肠吻合等)、血运重建状态和病因分类，确保调查结果具有临床代表性。

【结果】呈现三大关键发现：首先，在病因不明的AMI合并高胆固醇血症和吸烟史患者中，IF团队更倾向选择抗凝剂(55.8-65.1%)，而凝血专家则偏好抗血小板治疗(57.1%)。其次，给药途径选择呈现"肠管长度依赖"模式——IF团队对吸收面积最小的端端吻合和十二指肠结肠吻合患者首选肠外给药(51.2%和55.8%)，对吸收能力中等的空肠结肠吻合患者采用口服与肠外并用策略(48.8% vs 44.2%)，而对无IF的患者则主要选择口服途径(69.8%)。相比之下，凝血专家则"一刀切"地偏好口服给药。第三，治疗持续时间上，IF团队对抗血小板药物倾向终身使用(71.4-100%)，而抗凝剂则存在临时(16.7-59.1%)与终身(40.9-83.3%)使用的分歧。

监测策略的差异同样引人注目：IF团队对皮下低分子肝素(LMWH)和直接口服抗凝剂(DOACs)均进行监测，而凝血专家仅监测DOACs。在病因筛查方面，两类专家对动脉型肠系膜缺血更常进行24小时动态心电图、经胸和经食道超声检查，而对静脉型更关注血栓形成倾向参数检查。抗磷脂抗体检测则成为两种肠系膜缺血亚型的"共同选项"。

这项研究的结论部分犹如一记警钟：当前AMI后SBS患者的抗栓治疗存在显著的实践差异，IF团队与凝血专家的决策模式如同"两条平行线"。这种分歧主要源于对肠管吸收功能影响的认识差异，以及对抗栓药物药代动力学改变的不同评估。更令人担忧的是，标准剂量被普遍使用，忽视了不同肠解剖结构可能带来的药物暴露量变化。

讨论部分强调，该研究首次系统揭示了临床实践中的"认知鸿沟"，为制定SBS特异性抗栓指南提供了关键循证依据。特别是发现给药途径选择与残余肠管吸收能力的"剂量-反应关系"，提示未来指南需建立"解剖结构导向"的给药决策树。研究者呼吁建立包含胃肠病学家、凝血专家和临床营养师的多学科共识，这将成为改善AMI后SBS患者抗栓管理的"北斗导航"。

这项研究的现实意义在于，它像一面镜子照出了临床实践中的模糊地带，为解决"肠管越短，困惑越长"的治疗困境指明了方向。随着肠康复治疗技术的发展，更多SBS患者将获得长期生存机会，而这项研究则为伴随终身的抗栓管理提供了首个循证路标。