综述：光动力疗法(PDT)、雷珠单抗(ranibizumab)、阿柏西普(aflibercept)单药及联合疗法治疗息肉状脉络膜血管病变(PCV)疗效比较：随机对照试验的网络荟萃分析

这篇系统综述和网络荟萃分析全面评估了抗血管内皮生长因子(anti-VEGF)单药、光动力疗法(PDT)及联合方案治疗息肉状脉络膜血管病变(PCV)的疗效。研究纳入14项随机对照试验(共1426眼)，证实PDT联合雷珠单抗/阿柏西普在改善最佳矫正视力(BCVA)、降低中央视网膜厚度(CRT)和促进息肉消退方面显著优于单药治疗(MD=0.07 logMAR，95%CI:0.06-0.08)，且能减少注射次数(中位数5.1 vs 12.3次/24个月)。该研究为PCV的临床决策提供了高级别循证依据。

　　

引言

息肉状脉络膜血管病变(PCV)是一种独特的脉络膜血管异常疾病，特征为视网膜色素上皮(RPE)下的分支血管网络伴末端息肉样病变。在亚洲人群中，PCV占新生血管性年龄相关性黄斑变性(n-AMD)病例的25-50%，而高加索人群仅占5-10%。其典型表现为持续性浆液性渗出、出血和视力下降，传统上与AMD存在不同的病理机制。

研究方法

本研究遵循PRISMA指南，系统检索了PubMed、Web of Science和Cochrane Library数据库。纳入标准限定为初治PCV患者的随机对照试验(RCT)，比较抗VEGF单药(雷珠单抗/阿柏西普)、PDT单药及联合疗法的疗效。主要结局包括最佳矫正视力(BCVA)变化、中央视网膜厚度(CRT)减少、息肉消退率和治疗负担。采用RStudio 4.3.2进行随机效应模型和网络荟萃分析。

主要发现

视觉功能改善：PDT联合雷珠单抗组BCVA改善最显著(平均提高0.22 logMAR)，较单药组多获得0.07 logMAR(95%CI:0.06-0.08)。在EVEREST II研究中，联合组患者获得≥15个字母改善的比例是单药组的1.8倍。

解剖学改善：联合治疗使CRT平均减少42.09μm(95%CI:-59.93至-24.24)，其中PDT+雷珠单抗组降低达161.5μm，显著优于单药组(P<0.00001)。值得注意的是，亚洲患者对联合治疗反应更佳，CRT降幅可达250μm。

息肉消退：PDT+雷珠单抗组完全消退率高达77.8%，显著高于雷珠单抗单药组(26.7%，OR=4.15，95%CI:3.08-5.60)。阿柏西普联合PDT组也显示44.8%的消退率，优于单药组(38.9%)。

安全性分析

所有治疗方案均表现出良好安全性。联合组视网膜下出血发生率仅0.6%，低于雷珠单抗单药组(2.0%)。PDT相关的不良事件包括短暂视力下降(8.7%)和注射部位反应(3.2%)，但均为可逆性。

治疗负担

联合方案显著减少抗VEGF注射需求：24个月内PDT+雷珠单抗组中位注射5.1次，而单药组需12.3次(P<0.001)。这种"减负效应"在PLANET研究中得到验证，阿柏西普联合组年注射次数从8.1次降至4.5次。

讨论与展望

本分析证实联合治疗通过协同机制实现优势：PDT靶向封闭息肉病灶，而抗VEGF抑制血管渗漏。特别值得注意的是，基线脉络膜厚度>300μm的患者对联合方案反应更佳。未来研究需关注新型药物如双特异性抗体Faricimab(VEGF-A/Ang2抑制剂)在PCV中的应用，以及亚阈值选择性激光(SLT)等创新疗法的潜力。成本效益分析显示，虽然联合治疗初期费用较高，但长期可节省23%的医疗支出。

临床启示

1. 对于活动性PCV伴大息肉(>500μm)患者，推荐PDT+抗VEGF作为一线方案

2. 亚洲人群可考虑采用半剂量PDT联合治疗方案

3. 每3个月进行吲哚菁绿血管造影(ICGA)评估息肉活动性

4. 治疗应答不佳时，可转换阿柏西普或联合治疗方案

该研究为PCV的精准治疗提供了重要循证依据，但长期(>5年)疗效和复发风险仍需进一步观察。标准化治疗方案和生物标志物指导的个体化治疗将是未来研究方向。