慢性偏头痛治疗新策略：OnabotulinumtoxinA与Erenumab双向序贯疗法的真实世界疗效分析

本研究针对慢性偏头痛患者对初始预防性治疗（如OnabotulinumtoxinA或erenumab）应答不足的临床难题，通过回顾性分析78例双向序贯治疗患者的真实数据，发现约18%患者切换治疗后实现头痛天数≥50%的显著改善。结果提示，尽管二者均靶向CGRP通路，但作用机制差异（BoNTA抑制C纤维神经递质释放，erenumab阻断Aδ纤维CGRP受体）可能为部分患者提供二次治疗机会，为个体化治疗策略提供循证依据。

　　

慢性偏头痛作为全球致残性疾病，临床治疗面临巨大挑战。尽管现有指南推荐肉毒杆菌毒素（OnabotulinumtoxinA, BoNTA）和降钙素基因相关肽（CGRP）单抗作为一线选择，但约40%患者对初始治疗反应不佳。更棘手的是，这两种疗法均靶向CGRP通路——BoNTA通过切割SNARE蛋白抑制C纤维释放CGRP等疼痛介质，而erenumab作为CGRP受体单抗阻断Aδ纤维信号传导——这引发关键科学问题：靶向相同通路的两种疗法序贯使用是否仍有临床价值？

为解决这一难题，柏林夏里特医学院（Charité-Universit?tsmedizin Berlin）头痛中心团队开展了一项开创性真实世界研究。研究人员回顾性分析了2018-2024年间632例慢性 migraine患者的治疗数据，最终纳入78例接受BoNTA与erenumab双向序贯治疗的患者，通过标准化头痛日记评估治疗切换后3个月的应答率。该研究首次系统比较了BoNTA→erenumab（54例）与erenumab→BoNTA（24例）两种转换路径的疗效差异，论文发表于《Neurology and Therapy》杂志。

研究采用三项关键技术方法：1）基于ICHD-3标准严格筛选慢性 migraine患者；2）应用PREEMPT协议规范BoNTA注射（155-195单位/31个位点）；3）以≥50%月头痛天数（MHD）降幅作为主要终点，同时分析≥30%应答率的次要终点。所有数据来自柏林头痛中心的标准化电子病历系统。

研究结果
参与者特征
78例患者中女性占比84.6%，平均年龄43±14岁。基线中位MHD达20天，49%合并药物过量性头痛（MOH）。值得注意的是，MOH在无应答者中比例显著高于应答组（54.2% vs 30%，p=0.04），提示药物滥用可能降低治疗敏感性。

治疗应答率
总体17.9%患者达到主要终点（≥50% MHD降低），其中BoNTA→erenumab组18.5% vs erenumab→BoNTA组16.7%（p>0.999）。扩展分析显示，采用≥30%应答标准时新增5例应答者，但组间差异仍不显著。

治疗失败模式
BoNTA初始治疗失败主因是疗效不足（98.1%），仅1例因颈部疼痛停药；而erenumab组20.8%患者因便秘等不良反应停药。二次治疗失败后，59例（75.6%）仍无临床应答，主要归因于疗效不足而非耐受性。

讨论与意义
该研究首次证实：在严格定义的慢性 migraine人群中，约1/5患者可通过BoNTA与erenumab序贯治疗获得显著改善。这一发现挑战了"同类靶点药物转换无效"的传统认知，其机制可能源于二者作用位点的微观差异——BoNTA主要调控C纤维突触小泡释放（通过SNAP-25切割），而erenumab选择性阻断Aδ纤维的CGRP受体信号。

临床实践中，研究结果支持对部分应答不足患者尝试靶向转换策略，特别是：1）对BoNTA有部分反应者切换至erenumab可能获得额外18.5%的≥50%应答率；2）合并MOH患者需优先考虑药物减量。但需注意82%无应答率提示，多数患者仍需探索非CGRP通路靶点（如PACAP或中枢敏化干预）。

该研究的创新性在于突破既往单方向转换研究局限（如Talbot等仅分析BoNTA→erenumab），首次建立双向转换的疗效对比框架。未来需通过前瞻性研究验证该发现，并探索SNARE蛋白多态性等生物标志物对治疗选择的预测价值。