综述：急诊科儿童创伤性脑损伤研究进展：一项叙述性综述

这篇综述系统梳理了儿童创伤性脑损伤（TBI）在急诊科（ED）的评估与管理策略，重点探讨了轻度TBI的临床决策规则（如PECARN）、新兴诊断工具（快速MRI、生物标志物）的应用前景，以及不同严重程度TBI的急诊处理原则。文章强调个体化随访和跨学科协作对改善预后的重要性，同时指出当前研究在学龄前儿童和神经多样性群体中的证据缺口。

　　

急诊科儿童创伤性脑损伤的评估与管理

定义与分类

创伤性脑损伤（TBI）被定义为由外力导致的头部损伤，伴随意识改变、神经功能异常或影像学异常。轻度TBI（GCS 13-15）与脑震荡常被混用，但后者特指无结构性损伤的功能性症状。严重程度分级基于格拉斯哥昏迷评分（GCS），其中成人版与儿童版（针对学龄前儿童）存在细微差异。

流行病学与高危因素

英国每年约33-50万儿童罹患TBI，其中轻度占93%以上，但重度TBI死亡率高达15-35%。双峰年龄分布（0-3岁和15-18岁）和性别差异（3岁后男性风险升高）显著。跌倒和交通事故是主要致伤机制，而社会经济地位低下或曾有受伤史的儿童风险更高。值得注意的是，非意外损伤（NAI）在低收入群体中发生率更高，需保持高度警惕。

轻度TBI的影像学决策

三大临床决策规则（CDR）指导CT使用：

1. PECARN规则：对<2岁儿童，若GCS<14、精神状态异常或可触及颅骨骨折需立即CT；中度风险因素（如非额部头皮血肿）建议观察或CT。
2. CATCH规则：将危险因素分为需神经外科干预的高风险（如GCS<15持续2小时）和中度风险（如基底颅骨骨折征象）。
3. CHALICE规则：涵盖更广泛指标（如≥3次呕吐、癫痫发作）。

比较研究显示，PECARN在婴幼儿中灵敏度达100%，但特异性仅59%。尽管CDR可降低10-15%的CT使用率，临床医生的经验判断（"gestalt"）可能提供更高特异性，尤其在复杂病例中。

观察与随访策略

低风险患儿4-6小时观察安全有效，英国NICE指南建议对持续呕吐或意识模糊者延长观察。CT阴性且GCS 15分的患儿可出院，但需排除凝血障碍等特殊情况。约31%的轻度TBI患儿症状持续超过28天，5Ps评分（头痛、噪声敏感等）有助于识别高风险个体。

新兴诊断工具

• 快速MRI：无辐射且对微出血敏感，但扫描时间长限制急诊应用。
• 超声：检测颅骨骨折灵敏度91%，但可能过度引导CT检查。
• 生物标志物：S100B蛋白灵敏度100%但特异性仅34%，尚未达到临床推广标准。

中重度TBI的急诊处理

ABCDE评估优先，重点包括：

• 维持脑灌注压（CPP），避免低血压（收缩压>年龄×2+70 mmHg）
• 30°头高位避免颈静脉受压
• 对颅高压者使用高渗盐水（3% NaCl）或甘露醇
• 氨甲环酸（TXA）15-30 mg/kg降低出血风险

预后与长期管理

重度TBI幸存者中11-61%遗留中重度残疾。轻度TBI患儿需阶梯式康复：24-48小时初始休息后逐步增加低强度活动，学校应提供屏幕时间调整等适应性支持。值得注意的是，全国性研究提示儿童TBI可能增加10年内精神障碍风险，尤其是女性群体。

未来方向

亟待解决学龄前儿童CDR验证、神经多样性群体管理策略，以及生物标志物在真实急诊环境中的成本效益分析。全球医疗资源差异要求制定因地制宜的诊疗方案，确保公平性。