综述：惰性系统性肥大细胞增多症的评估、管理与未来展望

这篇综述全面探讨了惰性系统性肥大细胞增多症（ISM）的诊疗进展，重点强调了KIT D816V突变检测（ddPCR技术）和靶向药物（如avapritinib）的应用。作者团队由多学科专家组成，系统梳理了ISM的临床表现（皮肤、胃肠道症状）、诊断标准（WHO第5版）、分层治疗策略（从抗组胺药到KIT抑制剂），并展望了早期检测（如duplex sequencing）和新型疗法（bezuclastinib/elenestinib）的前景，为血液科医生提供了临床实践指南。

　　

惰性系统性肥大细胞增多症的评估、管理与未来

引言

惰性系统性肥大细胞增多症（ISM）作为系统性肥大细胞增多症（SM）最常见的亚型，占所有SM病例的80%以上。其特征是肥大细胞（MC）在皮肤外组织的克隆性增殖，但无器官功能障碍（C征象）。KIT基因突变（尤其是D816V）在90%以上病例中驱动疾病进展，而血清类胰蛋白酶水平与疾病负担相关。

初始评估

ISM患者常表现为多系统症状：75%有皮肤病变（如色素性荨麻疹），71%存在胃肠道症状（腹痛、腹泻），69%出现介质释放症状（晕厥、过敏反应）。体检需重点关注Darier征（摩擦皮肤诱发风团）和骨质疏松体征。实验室检查应包含血清类胰蛋白酶（需排除遗传性α-类胰蛋白酶增多症HαT）和ddPCR检测外周血KIT D816V变异等位基因频率（VAF），但骨髓活检仍是确诊金标准。

诊断标准

根据WHO第5版标准，ISM诊断需满足：1项主要标准（骨髓中≥15个肥大细胞聚集）加1项次要标准（如KIT突变/CD25表达），或3项次要标准。与进展型SM的关键区别在于无器官损伤（表1）。

分层治疗策略

对症治疗：

• 皮肤症状：首选二代H₁抗组胺药（如非索非那定），难治病例可联用H₂抗组胺药或奥马珠单抗

• 胃肠道症状：H₂抗组胺药/PPI无效时，色甘酸钠（需缓慢增量）或短期糖皮质激素

• 骨质疏松：静脉双膦酸盐（唑来膦酸）优先于口服制剂

靶向治疗：

• Avapritinib（25mg/日）在PIONEER试验中显著降低总症状评分（TSS）和骨髓肥大细胞负荷，50mg剂量升级对难治病例有效

• 非D816V突变者可考虑伊马替尼

未来方向

• 早期检测：duplex sequencing将KIT突变检出率提升至96%

• 创新疗法：bezuclastinib（选择性KIT抑制剂）和elenestinib（低中枢渗透性）展现潜力

• 预后标志物：碱性磷酸酶≥100 U/L和器官肿大提示不良预后

结语

ISM管理需多学科协作，从症状控制到精准靶向治疗。随着分子检测技术进步和新型KIT抑制剂问世，早期干预和个体化治疗将成为可能。