神经肌肉监测的解剖学选择：拇收肌与??短屈肌的对比研究及其临床意义

这篇社论推荐了Hernandez等人在《Canadian Journal of Anesthesia》发表的前瞻性队列研究，针对神经肌肉阻滞监测(NMBA)中不同解剖位点的选择难题，对比了拇收肌(adductor pollicis)与??短屈肌(flexor hallucis brevis)的肌电反应差异。研究首次发现??短屈肌的阻滞起效时间比传统监测位点快31秒，但恢复期无显著差异，为手术体位受限患者提供了替代监测方案，同时揭示了定量监测设备的技术挑战与临床推广壁垒。

　　

在全身麻醉中，神经肌肉阻滞剂(NMBA)的使用如同走钢丝——既要确保手术所需的肌肉松弛度，又要避免术后残余肌松阻滞导致的致命性呼吸并发症。尽管加拿大麻醉医师学会(CAS)指南强制要求进行神经肌肉监测，临床实践中仍存在显著差异：丹麦和美国的调查显示，仅半数麻醉医师常规使用定量监测设备，而面部肌肉监测的误导性结果更可能引发药物过量风险。这种矛盾现象的背后，既有设备可及性和技术培训的客观限制，也暗藏对舒更葡糖(sugammadex)等新型拮抗剂的过度依赖——尽管研究证实其并未降低术后肺部并发症发生率。

Hernandez-Torres等研究团队通过前瞻性队列研究设计，对103例接受全身麻醉的患者同步监测拇收肌(ulnar神经支配)和??短屈肌(posterior tibial神经支配)的肌电反应。研究采用双通道定量肌电图(EMG)技术，重点分析神经肌肉阻滞的起效时间(onset time)和恢复时间(offset time)，其中81例获得诱导期数据，57例完成恢复期配对分析。

主要技术方法

1. 双位点同步肌电监测：使用标准化电极放置技术采集拇收肌与??短屈肌的TOF(四个成串刺激)反应

2. 定量分析：通过校准的EMG设备记录肌电信号振幅衰减至基线10%的起效时间及恢复至90%的偏移时间

3. 混杂因素控制：记录患者BMI(平均28.0 kg·m^-2)、糖尿病状态等技术干扰因素

研究结果

解剖位点的时效差异

与既往文献相反，??短屈肌显示出更快的阻滞起效(平均差异31秒，P<0.05)，作者推测可能与静脉给药路径至胫神经的解剖距离较短有关。这一发现挑战了传统认知——多数研究认为肢体远端肌肉的阻滞起效更慢。

恢复期的一致性

在舒更葡糖逆转阶段，两监测位点的恢复时间无统计学差异(P>0.05)，这与Le Merrer等早前报道的位点差异性结论形成对比。研究团队认为，舒更葡糖的快速作用机制可能掩盖了不同肌肉的药效学差异。

技术性挑战

??短屈肌监测失败率达21.4%，显著高于拇收肌(8.7%)。超重(BMI>25 kg·m^-2)和糖尿病患者更易出现信号采集失败，提示外周神经病变和脂肪组织干扰可能影响监测可靠性。

讨论与意义

这项研究为临床实践提供了重要启示：当常规监测位点不可及(如俯卧位手术)时，??短屈肌可作为替代选择，但其技术敏感性要求麻醉医师谨慎评估患者个体因素。值得注意的是，即便使用双重定量监测和舒更葡糖，仍有9.2%病例出现残余肌松阻滞(TOF比值<0.9)，这强力佐证了ESAIC指南强调持续监测的必要性。

未来研究需进一步阐明不同肌肉群的药效学差异机制，特别是肥胖和代谢性疾病患者群体中的监测优化方案。正如社论所指，这项发表在《Canadian Journal of Anesthesia》的工作不仅填补了神经肌肉监测的解剖学知识空白，更推动着从"经验性拮抗"向"精准监测"的麻醉实践范式转变。