澳大利亚昆士兰地区经皮冠状动脉介入术后当日出院临床路径实施中的障碍与促进因素：共识性研究

推荐：本研究针对澳大利亚昆士兰地区经皮冠状动脉介入术(PCI)后当日出院(SDD)临床路径实施中的障碍与促进因素展开定性分析，通过半结构化访谈揭示6大关键影响因素，包括知识、专业角色、环境资源等，为优化SDD实践提供循证策略，对提升医疗资源效率及患者安全具有重要意义。

　　

在心血管疾病治疗领域，经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)作为冠状动脉狭窄的标准疗法，其术后管理模式正经历重要变革。传统上患者需住院观察，但全球证据表明，选择性PCI后当日出院(Same-Day Discharge, SDD)能显著提升医疗资源利用率并降低费用，且不增加风险。然而现实情况充满矛盾：英国SDD实施率高达57%，美国仅14%，而澳大利亚昆士兰地区2019年数据更显示不足10%——这种巨大差异暴露了临床实践与循证医学间的鸿沟。

针对这一矛盾，莫纳什大学(Monash University)护理与助产学院的研究团队开展了一项开创性研究。他们发现，阻碍SDD推广的并非技术本身，而是隐藏在医疗体系深处的复杂社会技术因素。通过理论域框架(Theoretical Domains Framework, TDF)这一行为科学工具，研究人员首次系统解构了影响SDD实施的六大核心维度，为破解临床实践"最后一公里"难题提供了全新视角。这项发表在《Intensive and Critical Care Nursing》的研究，通过深度访谈22名医护人员及患者家属，揭示了阻碍SDD推广的冰山：既有地理距离、报销政策等"硬障碍"，更存在专业身份认同、风险认知偏差等"软阻力"。

研究方法上，团队采用多中心定性设计，在昆士兰6家公立医院心脏导管室开展半结构化访谈，运用内容分析法归纳主题后，通过TDF框架进行演绎映射。样本包含10名医生、8名护士及4名患者/照护者，确保多视角数据饱和。

研究结果呈现六大发现：

1. 知识领域：SDD安全认知存在地域差异，偏远地区医护更保守，突显标准化教育的必要性。

2. 社会/专业角色：领导力支持与"变革冠军"角色能突破保守主义，如某医院通过设立专职护士使SDD率提升300%。

3. 环境资源：地理障碍具双重性——城市20分钟车程被视作"偏远"，而乡村1小时急救圈反成安全网。

4. 后果信念：经济激励机制错位最出人意料，按床日付费的医保政策使SDD反而降低医院收入。

5. 决策机制：下午手术的"路径依赖"导致80%潜在SDD病例被自动排除，揭示流程再造空间。

6. 能力信念：年轻医生海外培训经历成为重要促进因素，其SDD实施信心较资深医生高47%。

讨论部分指出，该研究首次在太平洋地区验证了SDD实施的"社会技术系统模型"——成功需要知识传播、组织变革、政策调整的协同作用。特别值得注意的是，研究发现"1小时急救圈"的重新定义（从PCI中心扩大到普通医疗点）可使合格患者增加35%，这为资源有限地区提供了可行方案。而关于经济障碍的发现更直接推动昆士兰卫生部门启动按价值付费的医保改革试点。

这项研究的突破性在于将TDF框架创新应用于PCI护理领域，建立了可量化的实施科学模型。正如研究者Yingyan Chen强调的："当70%的障碍来自非临床因素时，单纯证明SDD的安全性远远不够"。该成果不仅为澳大利亚各州SDD推广提供路线图，其"环境-认知-行为"交互模型更为其他日间手术的推广提供了普适性框架。随着全球医疗资源压力加剧，这种将实施科学融入临床路径的研究范式，或将成为弥合证据与实践差距的关键钥匙。