微波消融术后皮肤烧伤案例：基于瑞士奶酪模型的患者安全警示与系统改进策略

本研究报道一例乙肝相关性肝细胞癌(HCC)患者接受微波消融(MWA)治疗后发生的三度烧伤并发症。来自未知机构的研究人员通过根因分析，揭示器械选择不当(过长的消融天线)、能量参数设置过高及团队经验不足等多重因素，符合瑞士奶酪模型的理论框架。该案例强调术中情境意识培养和全员主动参与患者安全文化建设的必要性，为高风险介入操作提供系统性改进思路。

　　

微波消融(Microwave Ablation, MWA)作为肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma, HCC)的常用治疗手段，其临床应用虽取得显著疗效，但潜在并发症不容忽视。本案例详细记录一名63岁乙肝相关HCC男性患者在接受肝脏病灶MWA治疗后，背部出现大面积坏死区域，经确诊为三度烧伤。深入调查显示，该医疗事故涉及三大关键失误：与患者体型不匹配的过长消融天线、过高的能量参数设置，以及缺乏经验的临床操作团队。这些失误环节如同瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)描述的防御体系漏洞般精准重合，最终导致不良结局。该案例生动诠释了医疗过程中系统脆弱性与人为因素的相互作用，强调在高风险介入操作中，每位医护人员都应发挥患者权益倡导者(Patient Advocate)的作用。研究建议通过强化团队情境意识、建立安全事件报告文化，特别是鼓励跨层级人员对潜在风险发声，从而构建更完善的医疗安全防护网络。