术前90天内分泌治疗窗口期指导老年早期乳腺癌患者放疗决策：POWER试验主要结果

针对老年早期ER+乳腺癌患者放疗(RT)过度使用问题，研究人员开展POWER II期试验，通过90天术前内分泌治疗(pre-ET)评估耐受性。结果显示28%患者和24%医生因此改变RT决策选择，显著提升医患决策一致性。该研究为个体化治疗决策提供了创新性评估窗口。

　　

在乳腺癌治疗领域，一个令人深思的现象持续存在：尽管多项高质量临床试验证实70岁以上早期雌激素受体阳性(ER+)乳腺癌患者可以安全省略放疗(RT)，但临床实践中超过75%的这类患者仍在接受放疗。这种治疗"过度"现象背后，隐藏着医患双方对内分泌治疗(ET)耐受性的深度担忧——毕竟约25%患者会因不良反应中断长达5年的辅助内分泌治疗(AET)，而传统治疗流程中，放疗决策必须在知晓ET耐受性前做出。

为解决这一临床困境，来自美国弗吉尼亚大学医学院(University of Virginia School of Medicine)的Trish Millard博士团队设计了一项创新性研究。研究人员提出大胆假设：通过将内分泌治疗"前移"至术前90天，创建"治疗耐受性评估窗口"，可能改变医患对放疗必要性的认知。这项名为POWER(Preoperative Window of Endocrine Therapy to Inform Radiation Therapy Decisions)的II期临床试验成果近期发表在《Annals of Surgical Oncology》上，为个体化治疗决策提供了全新思路。

研究采用单臂设计，在弗吉尼亚大学和弗吉尼亚联邦大学两个医疗中心开展。关键技术方法包括：1)纳入75例≥65岁T1N0 ER+乳腺癌患者进行90天pre-ET；2)使用4级Likert量表量化评估医患放疗偏好变化；3)通过不良事件(CTCAE v5)和患者报告结局(PROs)监测治疗耐受性；4)采用Kappa统计量分析医患决策一致性；5)长期随访记录实际治疗模式与AET依从性。

研究结果呈现多个重要发现：

【Primary Endpoint】

28%患者和24%外科医生在pre-ET后改变放疗偏好，远超预设15%的显著性阈值(p<0.001和p=0.015)。值得注意的是，11例最初倾向省略RT的患者在经历pre-ET不良反应后转为选择RT，反映出"体验式决策"的独特价值。

【Patient Adjuvant Treatment Decisions】

实际治疗模式显示：59%患者最终省略RT，显著高于历史数据的21%。而"治疗不足"(仅BCS无AET)比例仅6%，远低于文献报告的13.8%。动态分析显示RT组AET 1年依从率仅54.5%，显著低于非RT组的90.2%。

【Decisional Conflict and Regret】

决策冲突量表(DCS)评分始终保持低位(pre-ET 11.5±12.0，术后13.5±18.2)，6个月决策后悔量表(DRS)评分仅7.8±13.3，证实pre-ET作为决策辅助工具的有效性。

【Adverse Events】

85.3%患者选择芳香化酶抑制剂(AI)作为pre-ET，47%报告治疗相关不良事件(主要为疲劳、潮热、关节痛)，10.7%因AE提前终止pre-ET。两例严重AE(肺栓塞和脑卒中)与已知ET风险谱一致。

讨论部分揭示了这项研究的深远意义：通过简单的治疗时序调整——将ET前移至术前，POWER试验成功创建了"治疗耐受性生物标志物"。那些耐受pre-ET良好的患者可安心省略RT(1年AET依从率达96%)，而不耐受者则及时选择RT补偿潜在AET中断风险。这种"动态风险调整"策略使治疗不足率降低50%，同时将过度治疗率从55%降至19%。

更值得关注的是，pre-ET显著提升了医患决策质量。术前医患偏好一致性仅53%(Kappa=-0.04)，术后跃升至81%(Kappa=0.59)。这种改变源自pre-ET提供的"共同体验基础"——患者通过切身感受建立对ET的合理预期，医生则获得预测长期依从性的客观依据。

目前正在进行的POWER III期随机试验(NCT06507618)将进一步验证这种治疗模式的普适性。随着人口老龄化加剧，这种低成本的"体验式决策"模式可能重塑早期乳腺癌治疗范式，使更多老年患者免受不必要的放疗负担，同时确保肿瘤控制效果。从更广视角看，POWER试验示范了如何通过巧妙的治疗时序调整，将传统"固定套餐"转变为"个性化定制"，为肿瘤治疗去升级(de-escalation)策略提供了可复制的方法学模板。